|
|
|
Осмотр хирурга (первичный) Дата_____________________ Жалобы_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аn.Morbi____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аn.Vitae: Туберкулез нет, да______г. Вирусный гепатит нет, да______г. Аллергоанамнез:спокоен,отягощен_____________________________________________________Перенесенные заболевания_____________________________________________________Операции, травмы: нет, да_________________________________________, _______________________________ Status praesens: Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое_______________________________________________________________________ Кожные покровы: чистые, высыпания_____________________________________________________________ физиологической окраски, бледные, серые, желтушные, землистые, гиперемированы________________________ влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз. Отеки: нет, да, генерализованные, локальные______________________________________ Перифер.л/узлы увеличены:нет,да_________________________________________Т_________*С Костно-суставная система без патологии, с патологией: верхние конечности _________________________________________нижние конечности ___________ (цвет, перемежающая хромота, температура, кожных покровов, пульсация, сосудистая система)___________________________________Суставы: (не) изменены______________________________________________деформация______________________________________________________________________________________________________________________ Язык: влажный, суховат сухой. Чистый, обложен______________________налетом Глотание нарушено нет, да______________________________________________________________ Живот: правильной формы да, нет________________________________________________________ Грыжевые выпячивания: нет, да__________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Живот: впалый, нормальный, увеличен за счет - ожирения, асцита, пневматоза кишечника, образования _____________________________________________________________________________________________Пальпаторно: мягкий, мышечный дефанс, напряжен. Болезненный нет, да (разлитая, локальная) в_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Флюктуация свободной жидкости в брюшной.полости:нет,да______________________________________ Аускультативно: перистальтика кишечника: активная, вялая, отсутствует. Печень: увеличена нет,да на____см ниже реберной дуги, сморщена, уменьшена, болезненна да,нет Консистенция:пл-эласт,мягкая,твердая. Край: острый,закруглен. Чувствителен: нет,да___________ Желчн.пузырь: пальпируется-нет,да___________________________________,болезненный: нет,да. Селезенка: пальпируется нет,да. Увеличена: нет, да, плотная, мягкая. Стул: регулярен, запоры, частый. Консистенция: водянистая, слизеобразная, жидкая, кашицеобразная, нормально-оформленная, твердая. Цвет: обычный, желтый, зеленый, ахоличный, черный. Примеси: нет, слизь, гной, кровь. Прямая кишка: (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация, пальцевое обследование, пальпация обл. копчика) ____________________________________________________________________________ Дополнительные данные _____________________________________________________________________________ Status localis__________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Проводимые манипуляции__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1 2 3 4 5 ПЛАН ВЕДЕНИЯ: РЕЖИМ____ СТОЛ №____ 1 2 3 4 5 Явка к врачу_____________ __________________ Подпись врача, печать.
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |