Форма № 122/у. Акт санитарно-эпидемиологического обследования (утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 20 декабря 2011 года № 902)

А4 Пішін

Формат А4

Санитариялық-эпидемиологиялық тексеру актісі

Акт санитарно-эпидемиологического обследования

№__________

Мен (Біз) (Мною (Нами)________________________________________________________________________________________________

лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (бұдан әрі - Т.А.Ә.), (должность фамилия, имя, отчество (далее-Ф.И.О)

________________________________________________________________________________________________________________________

мемлекеттік санитариялық-эпидемиологиялық қызмет органының атауы,

наименование органа государственного санитарно-эпидемиологического надзора),

мыналардың: (с участием) _________________________________________________________________________________________________

тексеруге қатысқан басқа мамандарды көрсетіңіз (указать других специалистов, участвовавших в обследовании)

_____________________________________________________________________________________________________________ қатысуымен

мамандар болғанда: (в присутствии)_________________________________________________________________________________________

лауазымды тұлғаның немесе жеке кәсіпкердің немесе заңды тұлға

(должность, Ф.И.О должностного лица или индивидуального предпринимателя

________________________________________________________________________________________________________________________

басшысының лауазымы, Т.А.Ә. немесе жеке тұлғаның, лауазымы, Т.А.Ә.

или руководителя юридического лица или Ф.И.О. физического лица

________________________________________________________________________________________________________________________

нысанның, заңды тұлғаның немесе жеке кәсіпкердің атауы

наименование объекта, юридического лица или индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________ тексеру жүргізілді (проведено обследование).