| Корешок к медицинскому заключению № _________________________ _____________________________ (фамилия, имя прошедшего _____________________________ обследования) _____________________________ дата проведения обследования _____________________________ регистрационный № лаборатории _____________________________ подпись обследованного о получении заключения | | | Медицинское заключение № __________ об обследовании на антитела к ВИЧ CERTIFICATE of test on antibodies to HIV Выдано ______________________________ (ф.и.) на русском и английском _____________________________________ языке _____________________________________ (паспорт - серия, №, или данные _____________________________________ документа, его заменяющего - _____________________________________ название, серия, №) Дата обследования ___________ 2006 г. Регистрационный номер лаборатории ____ Результат: Антитела к ВИЧ не выявлены Test result: HIV Antibodies are not found Ф.И.О. врача _________________________ ____________________________________ (подпись врача) (печать учреждения) |
