Медицинское заключение. Форма 071/у (утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 июля 2005 года № 332) (утратило силу)

Утратило силу в соответствии с приказом и.о. Министра здравоохранения РК от 23 ноября 2010 года № 907

Медицинское заключение

Утверждена

приказоми.о. Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 8 июля 2005 года № 332

Медициналық ұйым (Медицинская организация) __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

 Медицинское заключение

(Медициналық қорытынды)

1. Дәрігер-консультанттың тегі, аты, әкесінің аты:__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. врача консультанта)

2. Мамандығы (Специальность) ________________________________________________________________________________________

3. Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты (Ф.И.О. пациента):_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

2. Туған күні (кк/аа/жж) (Дата рождения (дд/мм/гг) __/__/__/ ж (г)

3. Жынысы (пол)  ер (муж),  әйел (жен)

4. Ұлты (Национальность) _____________________________________________________________________________________________

5. ЖСН (ИИН)

6. Медициналық тіркеу нөмірі (МТН)

(Регистрационный медицинский номер (РМН)

7. Мекенжайы (Адрес): Облысы (область) ________________________________________________________________________________

Аудан, қала (Район, город) _____________________________________________________________________________________________

Елді мекен (Населенный пункт) _________________________________________________________________________________________

Көше (улица) _____________________ Үй (дом) _____ Пәтер (квартира) ________

8. Қабылдау күні (кқ/аа/жж) __/__/__/ ж (г)

Дата приема (дд/мм/гг)

9. Қабылдаудың аяқталған күні (кк/аа/жж) __/__/__/ ж (г)

(Дата завершения приема (дд/мм/гг)

10. Шағым (Жалобы): _________________________________________________________________________________________________