Код формы по ОКУД ______________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Код формы по ОКУД ______________________
Код учрежд.по ОКПО______________________
---------------------------------+--------+--------------------------------
Министерство здравоохранения СССР| | Медицинская документация
---------------------------------| | Форма № 058/У
Наименование учреждения | | Утв.Минздравом СССР
| | 04.10.80 № 1030
---------------------------------+--------+--------------------------------
Экстренное извещение
об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном
отравлении, необычной реакции на прививку
_________________________________________________________________________
1. Диагноз ______________________________________________________________
подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________
_________________________________________ 3. Пол ________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________________
_________________________________________________________________________
5. Адрес, населенный пункт ______________________ район _______________
_______________ улица __________________ дом N _________ кв. N __________
_________________________________________________________________________
индивидуальная коммунальная, общежитие - вписать
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Даты:
заболевания _________________________________________________________
первичного обращения (выявления) _____________________________________
установления диагноза ________________________________________________
последующего посещения детского учреждения, школы ____________________
_________________________________________________________________________
госпитализации ______________________________________________________
8. Место госпитализации _________________________________________________
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен
пострадавший ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения _________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС _________
_________________________________________________________________________
Фамилия сообщившего _________________________________________________
Кто принял сообщение ________________________________________________
12. Дата и час отсылки извещения ________________________________________
Подпись пославшего извещение ________________________________________
Регистрационный N ________________ в журнале ф. N ______________
санэпидстанции.
Подпись получившего извещение _______________________________________
_________________________________________________________________________
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах
инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное
отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее
12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза п.1 извещения указывается
измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения
домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как
подозрение на заболевание бешенством.