Путевка в детский санаторий. Форма № 077/у (утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 июля 2005 года № 332) (утратила силу)

Утратила силу в соответствии с приказом и.о. Министра здравоохранения РК от 23 ноября 2010 года № 907

1.2. ЕМХАНАНЫҢ, АМБУЛАТОРИЯНЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ ЕСЕПКЕ АЛУ ҚҰЖАТТАМАСЫ

1.2 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ПОЛИКЛИНИКИ, АМБУЛАТОРИИ

ЖОЛДАМА №

ПУТЕВКА №

Балалар санаторийіне (в детский санаторий) ____________________________________________

Санаторийдің атауы мен медициналық бейіні

(наименование санатория и медицинский профиль)

Мерзімі (сроком с)______________20__ ж. (г.) бастап (до)_________________20____ ж. (г.) дейін

Тегін жолдаманы, сатуға немесебасқаадамғаберугетиымсалынады (Путевка бесплатная, продажа или передача другим лицам запрещается)

Баланыңтегі (Фамилия ребенка)_____________________________________________________

Толыкаты (Имя (полностью)________________________________________________________

Туганкүні (Дата рождения)_________________________________________________________

күні, айы, жылы (число, месяц, год)

Мекен-жайы (Домашний адрес)_____________________________________________________

Телефон_________________________________________________________________________

Жолдама берген ұйымның мекен-жайы (Адрес организации, выдавшей путевку)

________________________________________________________________________________

Жолдама берген Жолдама берген адамның колы, лауазымы, теп ұйымнын мөрі (Подпись лица, выдавшего путевку, должность и фамилия)

_______________________________________________________________________________

Печать организации, выдавшей путевку _____________________________________________

Санаторийге қабылданатын балалар жасы (В санаторий принимаются дети в возрасте)

Жастан (от)______________________________до____________________________жасты коса (включительно)

КӨРСЕТІМДЕР (медициналық бейініне сэйкес)

ПОКАЗАНИЯ (в соответствии с медицинским профилем)

1. _______________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________

Жалпы қарсы көрсетімдер (Общие противопоказания) __________________________________

1. Барлық аурулар жіті кезеңінде (Все болезни в остром периоде)__________________________