Ранняя трахеотомия не приводит к заметному снижению частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (Pier Paolo Terragni, Massimo Antonelli, Roberto Fumagalli)

Ранняя трахеотомия не приводит к заметному снижению частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии

Pier Paolo Terragni, Massimo Antonelli, Roberto Fumagalli

Продлённая интубация трахеи чревата такими последствиями как травма дыхательных путей, инфекции, дискомфорт больного, вынуждающий вводить высокие дозы седативных препаратов. Поэтому согласно текущим клиническим рекомендациям, в случаях когда ИВЛ длится более трёх недель, больному накладывают трахеотомию. Однако многие известные специалисты предпочитают раннюю трахеотомию, которая, как они предполагают, защищает больных от вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) и улучшает исходы. Доказательная база под такой точкой зрения противоречива, поэтому коллектив авторов из Италии во главе с д-ром Terragni из университета в г. Турине предпринял крупное рандомизированное контролированное испытание (РКИ), призванное прояснить вопрос о пользе ранней трахеотомии. Их результаты опубликованы в Journal of American Medical Association за 21 апреля 2010 г.

Методы и ход исследования.

РКИ проходило в 12 отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в Италии с июня 2004 по июнь 2008 гг. Включались больные старше 18 лет, находившиеся на ИВЛ в связи с острой дыхательной недостаточностью в течение 24 часов. Другими критериями включения был подсчётом по шкале SAPS (упрощённая шкала острых нарушений физиологии) от 35 до 65 баллов, по шкале органной недостаточности SOFA - не менее 5, а также отсутствие лёгочной инфекции, т.е. клинический балл по шкале лёгочной инфекции < 6 (баллом от 0 до 2 оценивались выделения из трахеи, наличие инфильтратов на рентгенограмме ОГК, повышение температуры, лейкоцитоз крови, отношение PaO2/FiO2). Исключались беременные женщины, больные с ХОЗЛ, с анатомическими деформациями органов грудной клетки и шеи, включая зоб, с новообразованиями шеи, с раком пищевода, трахеи или лёгких в анамнезе, больные, которым в прошлом уже накладывали трахеотомию, с инфекциями мягких тканей шеи, со злокачественные заболевания крови. Через 48 ч. после включения в исследование больных рандомизировали в две группы: на раннюю (через 6-8 дней после интубации трахеи) трахеотомию и на позднюю трахеотомию (через 13-15 дней). Рандомизировали тех больных, у которых PaO2 было не более 60 мм рт.ст. при FiO2 как минимум 50% и ПДКВ равном 8 см водного столба, а подсчёт SOFA оставался ≥ 5 и у которых сохранялась необходимость в ИВЛ.

Не всем рандомизированным больным трахеотомия действительно проводилась. Ее отменяли, если а) больному становилось лучше (PaO2 > 60 мм рт.ст. при FiO2 < 50% и ПДКВ менее 8 см водн. ст), б) смерть больного была неизбежной, в) при внутричерепном давлении ≥15 мм рт.ст. и выше и/или перфузионном мозговом давлении < 60 мм рт.ст., г) при тромбоцитопении < 50 000 на 1 мкл и других нарушениях коагулограммы за сутки до операции. Больные, которым трахеотомия не проводилась, всё равно включались в анализ по назначенному лечению.