Микроальбуминурия (клиническое значение и лабораторная диагностика) (Енцов Д.В.)

Микроальбуминурия (клиническое значение и лабораторная диагностика)

Енцов Д.В.

Микроальбуминурия - это выделение почками (путем клубочковой фильтрации) альбумина в количествах, определить которые с помощью рутинных лабораторных методов (клинический анализ мочи, например, путем осаждения сульфосалициловой кислотой) не удается - от 30 до 300 мг/сутки или от 20 до 200 мкг/минуту. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и острого заболевания повышенная экскреция альбуминов с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек.

Клиническое значение микроальбуминурии. Чаще всего микроальбуминурия является признаком первичных или вторичных функциональных либо органических поражений тубулогломерулярного аппарата почек и свидетельствует о генерализованном поражении сосудистой системы и прогрессировании почечной недостаточности. Следует помнить, что микроальбуминурия встречается не только при патологических изменениях почечных клубочков, но и при поражениях интерстиция канальцев вследствие нарушения реабсорбции белков. При поражении интерстиция канальцев микроальбуминуриирия сочетается с повышенной экскрецией иммуноглобулинов (IgG), которую также не удается выявить рутинными методами, что требует проведения дополнительных исследований.

Микроальбуминурия не является патогномоничной для определенных патологических состояний или заболеваний, но наиболее часто она развивается при артериальной гипертензии и сахарном диабете. В случае возникновения микроальбуминурии при артериальной гипертензии и сахарном диабете ее расценивают как один из ранних неблагоприятных прогностических признаков и факторов риска развития поражений органов-мишеней. Встречается и физиологическая протеинурия (она может возникнуть вследствие вазомоторных реакций, вызывающих повышение гидратации и проницаемости базальной мембраны клубочков с последующей фильтрацией белка, экскреция альбуминов с мочой значительно увеличивается при повышенном потреблении белков с пищей, после тяжелой физической нагрузки).

Микроальбуминурия может развиться при системной волчанке и других аутоиммунных процессах. При данных заболеваниях происходит инфильтрации базальной мембраны клубочков нейтрофилами, что ведет к ее деградации, а также вследствие отложения в ней иммунных комплексов. Микроальбуминурия может развиться при застойной сердечной недостаточности, болезнях почек, гормонально-активных опухолях надпочечников, интоксикации лекарственными средствами, бактериальной и химической интоксикации, отторжении пересаженной почки и др. В 1999 г. Всемирная Организация Здравоохранения определила микроальбуминурию как один из компонентов метаболического синдрома, что отражает существенный вклад этого фактора риска в кардиоваскулярную заболеваемость и смертность у больных сахарным диабетом.

Прогностическое значение микроальбуминурии. Многие исследователи расценивают микроальбуминурию как предиктор таких патологических состояний, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз, коллагенозы, нефропатия беременных. Микроальбуминурия является маркером повреждения аппарата клубочковой фильтрации и предиктором повреждения почек при сахарном диабете, одним из критериев диабетической и гипертонической нефроангиопатии и предиктором эклампсии у женщин, страдающих нефропатией беременности, а также нефропатий неясной этиологии и идиопатических поражений клубочкового аппарата почек. При сахарном диабете типа 1 микроальбуминурию следует рассматривать как предиктор нефропатии, а при диабете типа 2 - как прогностический признак повышенной смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Определение уровня микроальбуминурии используют также для прогнозирования заболеваний сердечно-сосудистой системы и повышенной смертности от них в общей популяции. Динамика уровня микроальбуминурии может служить одним из критериев эффективности лечения того или иного патологического состояния.

Методы выявления микроальбуминурии. Учитывая значительную вариабельность экскреции альбуминов с мочой, диагностическое значение имеет лишь персистирующая микроальбуминурия, под которой понимают ее обнаружение не менее чем в двух из трех последовательных анализах мочи, выполненных за 3-6 месяцев. Важно, что тест на микроальбуминурию не должен проводиться на фоне инфекции, лихорадки, воспаления неинфекционного генеза, после интенсивной физической нагрузки, продолжительного пребывания в вертикальном положении.

При скрининге для выявления микроальбуминурии допустимо использовать специальные тест-полоски, например, Micro-Bumin test (с пределом чувствительности более 40 мг/л) или Albu-Sure test (с пределом чувствительности более 20 мг/л). Также применяются тест-полоски Micral-Test и абсорбирующие таблетки Micro-Bumintest. Но при положительном результате этих тест-полосок наличие микроальбуминурии необходимо подтвердить с помощью количественных или полуколичественных методов определения экскреции альбуминов с мочой.

Для полуколичественной экспресс-оценки степени микроальбуминурии применяют индикаторные тест-полоски, например, URS (Urine Reagent Strips) - 1P (США). Возможны шесть вариантов при определении альбуминурии тест-полосками: (1) «альбумин в моче не определяется»; (2) «следы альбуминов» (около 150 мг/л); (3) 300 мг/л; (4) 1000 мг/л; (5) 2000 мг/л; (6) более 2000 мг/л. По данным URS-1P-теста микроальбуминурией считается уровень экскреции альбуминов с мочой не более 300 мг/л, а макроальбуминурией - не более 1000 мг/л. Чувствительность и специфичность URS-1P-теста превышают 90%.

Для количественной оценки микроальбуминурии существуют следующие два основных метода: (1) прямой иммунотурбидиметрический и (2) косвенный, основанный на существовании сильной корреляции между содержанием в моче креатинина и альбумина. (3) Также для количественной оценки микроальбуминурии применяют иммунохимический метод с помощью системы HemoCue ® Альбумин Мочи.

Прямой иммунотурбидиметрический метод, основанный на том, что человеческий альбумин можно определить по реакции со специфическим антителом, при которой в присутствии этиленгликоля происходит быстрая преципитация иммунокомплексов; если имеется значительный избыток антитела, преципитат вызывает турбидность (поглощение света), степень которой зависит от концентрации альбумина в исследуемом образце (турбидность определяют фотометрически при длине световой волны 340 нм). Содержание альбумина в исследуемом образце определяют по калибровочной кривой, которую строят по результатам определения концентрации альбумина с применением набора калибраторов. Калибровочной кривой пользуются либо непосредственно графически, либо с помощью специальной компьютерной программы. Содержание альбумина, определенное во второй после утренней 3-часовой порции мочи, умножают на 8 для получения содержания альбумина в суточной моче. Норма экскреции альбумина при использовании данного метода составляет 25 мг/сут. Минимальная определяемая концентрация альбумина равна 5 мг/л.

Концентрацию альбумина в моче по содержанию в ней креатинина определяют при невозможности использования иммунотурбидиметрического метода. Уровень креатинина в моче определяют известными методами. Содержание альбумина рассчитывают по формуле: МАУа = (Са/Ск х 5,65) / 1000, где МАУа - экскреция альбумина (мкг на 1 мг креатинина), Са - концентрация альбумина (мг/л), Ск - концентрация креатинина (мкмоль/л), 5,65 и 1000 - переводные коэффициенты (норма - до 40 мкг/мг). Чувствительность и специфичность иммунотурбидиметрического метода приближаются к 100%; соответствующие характеристики креатининового метода лишь немногим ниже.

Иммунохимический метод с помощью системы HemoCue ® Альбумин Мочи основан на иммунохимической реакции, использующей античеловеческие антитела. Комплекс антиген-антитело создает осадок, который улавливается фотометрически в диапазоне 610 нм. HemoCue Система состоит из фотометра, трансформатора и микрокюветы. Микрокювета содержит высушенный замораживанием реактив, необходимый для анализа. Забор мочи в микрокювету происходит капиллярным действием. Преимуществом системы HemoCue является наличие фабричной калибровки, количественное определение микроальбуминурии в моче, быстрое (в пределах 90 секунд) получение результатов, что позволяет ее считать экспресс-методом, она не нуждается в любом дополнительном оборудовании, показывает высокую точность, чувствительность и специфичность и требует минимального обслуживания.