Форма № 172/у. Протокол энтомологического исследования членистоногих (уверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 20 декабря 2011 года № 902

А4 Пішін

Формат А4

Бунақ аяқтылар энтомологиялық зерттеу

ХАТТАМАСЫ

ПРОТОКОЛ

энтомологического исследования членистоногих

№__________

(от) «____»_______________  20____ж. (г.)

1. Өтініш білдірген адамның тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество обратившегося лица) _________________________________

2. Жасы (Возраст)___________ Мекен-жайы (Адрес) _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

3. Жұмыс, оқу орны, балалар ұйымының атауы (Место работы, учебы, наименование детской организации)________________________

____________________________________________________________________________________________________________________