|
|
|
Определение Процедура регистрации амбулаторных пациентов и осмотра требует стандартизации Ресурсы 1) сотрудник регистратуры 2) врачи и медицинские сестра поликлиники, 3) кабинет участкового терапевта Документирование медицинская карта амбулаторного больного (Форма №025/у); Процедуры: 1.Сотрудник регистратуры, при первичном обращении амбулаторного пациента за медицинской помощью, должен: а) определить возможность предоставления медицинской услуги на основании направления или со слов пациента: наличие услуги в перечне услуг; выбор врача по профилю; наличие времени для приема (возможность записи). Уведомить пациента о возможных финансовых расходах: платные пациенты: направляет пациента в кассу с квитанцией (запиской) с указанием предполагаемой услуги, Ф.И.О. и степени врача для выяснения точной стоимости услуг и принятия пациентом решения; пациенты по ГОБМП1: предупреждает о возможности оказания услуг сверх ГОБМП за счет собственных средств, б) после принятия пациентом решения об обследовании/лечении необходимо, зарегистрировать пациента в журнале регистрации амбулаторных больных (Форма 074/у); оформить медицинскую карту амбулаторного больного (Форма №025/у);, записать пациента на прием к врачу в журнале записи (можно по телефону) с указанием даты и времени приема; в) Врач Поликлиники должен: произвести осмотр пациента (Форма №025/у) с указанием:2) жалобы;3) анамнез заболевания;4) анамнез жизни; 5) физикальный осмотр по системам;6) (предварительный) диагноз; 7) (предварительный) план обследования;8) (предварительный) план лечения /план ведения беременности / план ведения родов;9) фамилия, инициалы, подпись врача. 10) дата и время осмотра пациента. Физикальный осмотр пациента включает следующие элементы: 1) Status Praesens, Status Nervosus - тяжесть состояния, сознание, др.сведения; 1 гарантированный объем бесплатной медицинской помощи 2) кожные покровы - температура тела, видимые слизистые, кожа, лимфоузлы. При необходимости дополнительные сведения (молочные железы и др.); 3) мышечная и костно-суставная система; 4) дыхательная система - частота дыхания, наличие патологий (одышка, кашель, мокроты), При необходимости дополнительные сведения (аускультация, перкуссия, участие вспомогательной мускулатуры); 5) сердечнососудистая система - наличие патологий (боль, отеки, имплантированные устройства). При необходимости дополнительные сведения (АД, пульс, шумы сердца, изменения в области сердца, границы сердца, тоны сердца); 6) желудочно-кишечный тракт - язык; симптомы. При необходимости дополнительные сведения (зубы, пальпация живота, печень, кишечник, желчный пузырь, селезенка, стул); 7) мочевыделительная система - мочеиспускание, симптом поколачивания. При необходимости дополнительные сведения (недержание мочи, цвет мочи, данные пальпации почек, мочевого пузыря, мочеточниковых точек); 8) При необходимости дополнительные сведения - Mensis, Status Localis, Status Genitalis (акушерский статус), срок беременности. Определяется предварительный) диагноз. По протоколам диагностики и лечения определяется план обследования и (предварительный) план лечения. При необходимости назначаются консультации профильных специалистов. Предоставить пациенту (членам семьи) содержательную информацию о: предполагаемом лечении; возможных исходах, осложнениях; возможных финансовых расходах; предполагаемой задержке в уходе и лечении, причинах задержки, возможности помещения в лист ожидания; права обратиться за альтернативным мнением к другому врачу/в другую организацию. При необходимости инвазивной процедуры, анестезии высокого риска или операции, ответить на вопросы пациента, получить письменное информированное согласие пациента на процедуру/анестезию/операцию перед ее проведением с объяснением: возможных исходов и осложнений; альтернативных методов лечения. Примечание: 1. 1.Приказ от 11мая 2011г. № 280 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» Том I, часть 1. ф.№003/у «Медицинская карта стационарного больного» 2. Приказ МЗ РК № 907 от 23.11.2010г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения»
Лист регистрации изменений
Лист ознакомления
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |