|
|
|
Стандартная операционная процедура Правила аудита медицинских карт
См. Правила аудита медицинских карт, 2018 год
Цель: Повышение качества оказываемых медицинских услуг путем аудита открытых и закрытых медицинских карт, многоуровневого контроля на предмет качества ведения медицинской документации и качества лечебно-диагностического процесса. Определения Аудит медицинских карт - экспертиза на предмет качества ведения медицинской документации, соответствие объема и качества медицинской помощи установленным стандартам - клиническим Протоколам, соблюдения Правил и процедур в процессе оказания медицинской помощи в медицинской организации путем систематического аудита открытых и закрытых медицинских карт. Аудит открытых медицинских карт - экспертиза медицинской карты стационарного больного (МКСБ) до выписки пациента (в период госпитализации). Аудит закрытых медицинских карт - экспертиза медицинской карты стационарного больного после выписки пациента. Клинический аудит - подробный ретроспективный анализ и оценка по установленным показателям медицинской помощи медицинских карт амбулаторного и стационарного больного пациентов данной организации здравоохранения, используемые для количественной и качественной оценки профессиональной деятельности медицинских работников и деятельности организации в целом с помощью сопоставления выявленных параметров с принятыми стандартами или с современными профессиональными суждениями. Ключевой показатель результативности (КПР) - индикатор деятельности организации, определенный коллективно с целью улучшения процессов, структур и результатов. Служба внутреннего аудита (СВА) - структурное подразделение медицинской организации, осуществляющая деятельность по управлению качеством медицинской помощи на уровне медицинской организации и наделенная соответствующими полномочиями в соответствии с утвержденной должностной инструкцией и Положением о Службе внутреннего аудита. Область применения. Правила распространяются на руководителей, врачей и средний медицинский персонал клинических подразделений, главного врача и его заместителя(ей), главную медицинскую сестру, врачей-экспертов, специалистов отдела медицинской статистики, клинических аудиторов Службы внутреннего аудита. Процедура аудита открытых медицинских карт Уровень самоконтроля: 3.1. Средний медицинский персонал: 3.1.1.проверяет 100% лично заполненных сестринских форм на правильность ведения; 3.1.2.проверяет наличие всех необходимых документов. 3.2 Лечащий врач: 3.2.1.проверяет 100% медицинских карт выписанных пациентов на соответствие требованиям ведения медицинской документации (качество); 3.2.2.проверяет наличие всех необходимых документов (см. Алгоритм заполнения медицинских карт). Уровень отделения: 3.3.Старшая медицинская сестра: 3.3.1. проверяет качество заполнения сестринских форм; 3.3.2. порядок подшивания в соответствии с установленным; 3.3.3. подшивает карту и после подписи заведующим опечатанную карту сдает в отдел статистики. 3.4.Заведующий отделением: 3.4.1. осуществляет проверку 100% карт выписанных пациентов по критериям: 1) оценка ведения медицинской документации; 2) полнота и качество диагностических процедур; 3) полнота и качество объема вмешательств/лечения 4) оценка результата (достижение цели госпитализации/критериев выписки 3.4.2. подтверждает проверку подписью и датой до сдачи медицинской карты выписанного пациента до передачи в отдел статистики. 3.4.3. проводит мониторинг КПР по оценке медицинской документации и сдает показатели по КПР в СВА. Уровень медицинской организации: 3.5.Заместитель главного врача/ заведующий отделением: 3.5.1. осуществляет проверку выборочно не менее 5% карт выписанных пациентов на предмет качества ведения медицинской документации и качества лечебно-диагностического процесса с заполнением Формы аудита медицинской карты; 3.5.2. организует проведение разбора случаев, подлежащих 100% экспертизе (см. Приложения №1, 2, 3); 3.5.2. результаты аудита доводит до сведения коллектива и руководителя медицинской организации. 3.6. Врач-эксперт ОМКиБП: 3.6.1.осуществляет проверку не менее 10% открытых карт, но не менее 80 в месяц на предмет качества ведения медицинской документации в соответствии с утвержденными правилами и процедурами по стандартам JCI с заполнением КБП-09-2 Формы аудита медицинской карты отелом менеджмента качества; 3.6.2. ежемесячно представляет результаты аудита медицинскому директору; 3.6.3. проводит мониторинг проведения аудита случаев, подлежащих 100% экспертизе (см. Приложения №1, 2, 3). Процедура аудита закрытых медицинских карт (законченные случаи) 5.1. Аудит закрытых медицинских карт осуществляется по схеме в Приложении №4. 5.2. Сотрудник отдела медицинской статистики: 5.2.1. Принимает МКСБ по всем законченным случаям. 5.2.2. вносит данные из статистических карт в информационную базу; 5.2.3. по выходным формам делает выборку случаев с отклонениями (превышение средних сроков лечения на определенную величину, несоответствие диагноза классификации, длительный предоперационный период, наличие осложнений и т.д.); 5.2.4. случаи с отклонениями направляет для анализа в СВА 5.3. Врач-эксперт: 5.3.1. по всем МКСБ, переданным из отдела статистики, проводит анализ отклонений и недостатков ведения медицинской документации и качества лечебно-диагностического процесса. Результаты анализа передает Медицинскому директору для проведения разбора на соответствующей комиссии. 5.3.2. осуществляет проверку не менее 10% закрытых карт, но не менее 80 в месяц на предмет качества ведения медицинской документации в соответствии с утвержденными правилами и процедурами по стандартам JCI с заполнением КБП-09-2 Формы аудита медицинской карты отделом менеджмента качества; 5.3.3. ежемесячно представляет результаты аудита заместителю главного врача по качеству; 5.3.4. проводит мониторинг проведения аудита случаев, подлежащих 100% экспертизе (см. Приложения №1, 2, 3). 5.4. Заместитель главного врача по качеству: 5.4.1. организует проведение разбора случая на соответствующей комиссии ЛКК, КИЛИ, КИК, ПАК и др. 5.4.2. По заключению комиссий передает информацию для принятия управленческого решения главному врачу. 5.5. Служба внутреннего аудита: 5.5.1. по необходимости проводит аудит как закрытых, так и открытых медицинских карт. 5.5.2. Осуществляет оценку качества медицинских услуг в соответствии с Годовым аудиторским планом. 5.5.3. Осуществляет выборочную экспертизу медицинских карт (в т.ч. аудит случаев, подлежащих 100% экспертизе, см. Приложения №1, 2, 3) стационарного/ амбулаторного больного на предмет качества лечебно-диагностического процесса. 5.5.4. При необходимости привлекает внешних экспертов для аудита случаев/ медицинских карт. 5.5.5. С целью оперативности улучшения процессов, копию аудиторских обнаружений ежемесячно предоставляет главному врачу и/или заместителю главного врача по качеству.
Приложение №1
Случаи, подлежащие 100% экспертизе: · Случаи летальности. · Случаи интраоперационных и послеоперационных осложнений (кровотечение, ранение соседних органов, инфицирование и т.д.). · Осложнения трансфузий крови и ее препаратов. · Осложнения анестезиологического пособия. · Ошибки, связанные с назначением и использованием медикаментов. · Значимые несоответствия между дооперационным и послеоперационным диагнозами. · Все значимые медицинские ошибки, связанные с идентификацией пациентов, участка операции и др. (неблагоприятное событие, почти ошибка, экстремальное событие). · Случаи внутрибольничного инфицирования. · Случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов.
Приложение 2
Блок-схема «Алгоритм контроля случаев послеоперационной летальности»
Приложение 3
Блок-схема «Алгоритм контроля случая внутрибольничной инфекции»
Приложение 4
Блок-схема «Алгоритм аудита закрытых медицинских карт»
Лист ознакомления
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |