|
|
|
Осмотр терапевта
Дата_____________________ Жалобы_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аn.Morbi_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аn.Vitae: Туберкулез нет, да______г.Вен. заболевания нет, да______г Вирусный гепатит нет,да______г.Наследственность_______________________________________________ Гинекологический анамнез: mensis (не)регулярные____________, (не)обильные___________, (без) болезненные________________________________________________ Аллергоанамнез:спокоен,отягощен_____________________________________________________Перенесенные заболевания_____________________________________________________ Операции, травмы: нет, да_______________________________, _______________________________ Вредные привычки: алкоголь нет, да______лет, курение нет, да ____пачки в день, в течение _____лет, наркотики нет, да_____лет. Жил-быт. условия: (не) удовлетвориительные Питание (не) достаточное. Status praesens: Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое_______________________________________________ Сознание ясное, заторможен на вопросы отвечает медленно, с запозданием Нормостенического телосложения, астенического телосложения, гиперстенического телосложения Умеренного, повышенного, пониженного питания ИМТ_______________ Кожные покровы: чистые, высыпания_____________________________________________________________ физиологической окраски, бледные, серые, желтушные, землистые, гиперемированы________________________ Цианоз:нет,да,диффузный,локальный___________________________________________________ Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз. Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированны, (суб)иктеричные__________________________________________________________. Особенности____________________________ Жировая клетчатка: слабо,умеренно,чрезмерно выражена,(не)равномерна___________________ Отеки: нет, да, генерализованные, локальные______________________________________ Перифер. л/узлы увеличены:нет, да_________________________________________Т_________*С Мышцы: гипо, нормо, гипер тонус. Развиты: слабо, умеренно, выражено. Костно-суставная система без патологии, деформация___________________________________________________________________ Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да, нет__________________________________ Грудная клетка правильной бочкообразой формы симмеричнная Перкуторно на легкими ясный легочный звук, притупление легочного звука, коробочный_____________________________________________ Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное, жесткое, не выслушивается, ослаблено слева, справа в нижнебоковых отделах_______________________________________________________________________ Хрипы:сухие, свистящие рассеяные, жжужащие (справа, слева), влажные____________________________________________, хрипов нет. ЧДД___________мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме, увеличены слева на ___см.от левой СКЛ. АД_____________________мм.рт.ст. ЧСС___________ударов в минуту. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ослабленной звучности, ритм правильный, неправильный, экстрсистолия мерцательная аритмия, акцент I тона II тона_____________________________________________________________систолический диастолический шум__________________________________________________________________________ Язык сухой, влажный, чистый, облажен белым, желтым налетом Живот: мягкий, напряжение брюшной стенки, асцит, безболезненный, болезненный в ______________________________________________________________________________ Печень: не увеличена, увеличена________________________________________________ Селезенка:____________________________________________________________________ Стул: регулярный, не регулярный, понос, запоры, кал обесцвечен, кровь, слизь, оформленный Симптом поколачивания отрицательный, положительный слабо, справа, слева, с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное, болезненное, никтурия, олигурия, полиурия, анурия. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1 2 3 4 5 ПЛАН ВЕДЕНИЯ: РЕЖИМ____ СТОЛ №____ 1 2 3 4 5 Явка к врачу_____________ __________________ Подпись врача
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |