|
|
|
Осмотр ревматолога (первичный)
Дата_____________________ Жалобы_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аn.Morbi_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аn.Vitae: Туберкулез нет, да______г. Вен. заболевания нет, да______г Вирусный гепатит нет, да______г. Наследственность_______________________________________________ Гинекологический анамнез: mensis (не) регулярные____________, (не) обильные___________, (без) болезненные__________________________________ Аллергоанамнез: спокоен, отягощен_____________________________________________________ Перенесенные заболевания_____________________________________________________ Операции, травмы: нет, да_____________________________________________________________ Вредные привычки: алкоголь нет, да______лет, курение нет, да ____пачки в день, в течение _____лет, наркотики нет, да_____лет. Жил-быт. условия: (не) удовлетворительные Питание (не) достаточное. Status praesens: Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое_______________________________________________________________________________________ Сознание ясное, заторможен на вопросы отвечает медленно, с запозданием Нормостенического телосложения, астенического телосложения, гиперстенического телосложения Умеренного питания, повышенного, пониженного питания. ИМТ________________ Кожные покровы: чистые, высыпания_____________________________________________________________ физиологической окраски, бледные, серые, желтушные, землистые, гиперемированы________________________ Цианоз: нет, да, диффузный, локальный___________________________________________________ Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз. Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированны, (суб) иктеричные, (суб) иктеричные ______________________________________________________________. Особенности____________________________ Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена,(не)равномерна___________________ Отеки: нет, да,генерализованные,локальные______________________________________ Перифер.л/узлы увеличены:нет, да_________________________________________Т_________*С Мышцы: гипо, нормо, гипер тонус. Развиты: слабо, умеренно, выражено. Рост_____см, вес_____кг. ИМТ__________ Костно-суставная система без патологии, деформация___________________________________________________________________Суставы: (не) изменены__________________(без) болезненные______________ цвет ____________ конфигурация сохранена(нет)_______________отечность ______________________ Нарушение функции сустава_______________________________________________________________________ Зев_________________ Миндалины ___________ Легкие:__________________________ Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да, нет__________________________________ Грудная клетка правильной бочкообразой формы симметричная Перкуторно на легких ясный легочный звук, притупление легочного звука, коробочный___________________________________________________________________ Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное, жесткое, не выслушивается, ослаблено слева, справа в нижнебоковых отделах_______________________________________________________________________ Хрипы: сухие, свистящие рассеяные, жжужащие (справа, слева), влажные____________________________________________, хрипов нет. ЧДД___________мин. Одышка: нет, да, инспираторная, экспираторная, смешанная в минуту. При осмотре:область сердца визуально (не) изменена___________ АД: сидя _______ лежа _________левая рука ________ правая ____________ Верхушечный толчок определяется нет, да в______м/р. Сердечный толчок нет, да, разлитой. Эпигастральная пульсация нет, да________________________________________________________ Пальпаторно: С-м*Кошачьего мурлыкания* отр, пол, над аортой, на верхушке,___________________ Перкуторно: Границы сердца в норме, смещены - вправо, верх, влево___________________________ Аускультативно: Тоны-ясные, приглушены, ослаблены, звук искусственного клапана. Ритм (не) правильный, экстрасистолия, мерцательная аритмия, акцент I тона II тона_____________________________________________________________ЧСС_____ в минуту. Пульс наполнение и напряжение: малое, полное, напряженное, удовл. свойств, пустое, нитевидное, отсутствует. Частота Ps____в мин. Дефицит пульса: нет, да____________в минуту АД____________________________________мм. Сердечные шумы - функциональные, органические. Особенности:_________________________________________________________________________________________________________ Печень ___________ выступает из подреберьяна ______ см., __________уплотнена Болезненность________________Селезенка______________ Почки _________________ С-м Пастернацкого ___________________ Мочеиспускание __________ Стул________ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1 2 3 4 5 ПЛАН ВЕДЕНИЯ: РЕЖИМ____ СТОЛ №____ 1 2 3 4 5 Явка к врачу_____________ __________________ Подпись врача
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |