|
|
|
Осмотр пульмонолога Дата_____________________ Жалобы_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аn.Morbi_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аn.Vitae: Туберкулез нет, да______г. Вен. заболевания нет, да______г Вирусный гепатит нет, да______г. Наследственность_______________________________________________Аллергоанамнез: спокоен, отягощен_____________________________________________________Перенесенные заболевания____________________________________________________Экспертный анамнез:____________________________________________________________________ Операции, травмы: нет, да_______________________________, _______________________________ Вредные привычки: злоупотребление алкоголем нет, да______лет, курение нет, да ____пачки в день, в течение _____лет, наркотики нет, да_____лет. Жил-быт.условия: (не) удовлетвориительные Питание (не) достаточное. Status praesens: Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое_______________________________________________________________________ Сознание ясное, заторможен на вопросы отвечает медленно, с запозданием Нормостенического телосложения, астенического телосложения, гиперстенического телосложения Умеренного, повышенного, пониженного питания питания. Кожные покровы: чистые, высыпания________________________________________________________________________________________________________________________________ физиологической окраски, бледные, желтушные, землистые, гиперемированы________________________ Цианоз: нет, да, диффузный, локальный___________________________________________________ Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз. Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированны, (суб)иктеричные_________________________________________________________Особенности____________________________ Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена, (не)равномерна___________________ Отеки: нет, да, генерализованные, локальные______________________________________ Перифер.л/узлы увеличены: нет, да_________________________________________Т_________*С Дыхание ч/з рот и нос свободное да, нет__________________________________ Грудная клетка правильной бочкообразой формы: симметрична да, нет________________деформации нет, да_________________________ При дыхании подвижность обеих половин симметрична да, нет______________________________ Патологическое втяжение податливых участков грудной клетки: нет, да_____________ Участие доп.группы мышц в акте дыхания: нет, да_____________________________________ Пальпаторно: болезненность: нет, да справа по___________________линии, на ур_____________ребра, слева по_________________________________линии, на ур__________________ребра. Голосовое дрожание проводится равномерно да, нет___________________________________________ Перкуторно на легкими ясный легочный звук, притупление легочного звука, коробочный___________________________________________________________________Нижние границы легких смещены нет, да, верх, вниз, справа, слева.____________________________ Аускультативно дыхание: везикулярное, пуэрильное, жесткое, не выслушивается, ослаблено слева, справа в нижнебоковых отделах_______________________________________________________________________бронхиальное, ларинготрахеальное, саккадированое, амфорическое, ослабленное, по типу Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса, Грокка. Над всеми легкими, справа, слева, верхних, средних, нижних отделах_______________________ Хрипы: нет, да; сухие (высокого, низкого, среднего тембра), свистящие рассеяные, жжужащие (справа, слева), влажные (мелко, средне, крупно пузырчатые, крепитация), над всеми легкими, справа, слева, верхних, средних, нижних отделах. Шум трения плевры: нет, да, с обеих сторон, справа, слева___________________________________ Одышка: нет, да, инспираторная, экспираторная, смешанная. ЧДД_______ в минуту. Границы относительной сердечной тупости: в норме, увеличены слева на ___см. от левой СКЛ. АД_____________________мм.рт.ст. ЧСС___________ударов в минуту. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ослабленной звучности, ритм правильный, неправильный, экстрсистолия мерцательная аритмия, акцент I тона II тона_____________________________________________________________систолический диастолический шум__________________________________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1 2 3 4 5 ПЛАН ВЕДЕНИЯ: РЕЖИМ____ СТОЛ №____ 1 2 3 4 5 Явка к врачу_____________ __________________ Подпись врача
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |