|
|
|
Осмотр гинеколога
Дата_____________________ Жалобы_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аn.Morbi_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аn.Vitae: Туберкулез нет, да______г. Вен. заболевания нет, да______г Вирусный гепатит нет, да______г. Наследственность_____________________________________________ Гинекологический анамнез: менструация с ________лет, (не) регулярные____________, (не) обильные___________, (без) болезненные____________________________, по сколько ________дней, через сколько _______дней. Половая жизнь с ______________лет. Акушерский анамнез: Количество беременностей _____, родов_______ Аллергоанамнез: спокоен, отягощен_______________________________________________ Перенесенные заболевания_____________________________________________________ Операции, травмы: нет, да_______________________________, _______________ Вредные привычки: алкоголь нет, да______лет, курение нет, да ____пачки в день, в течение _____лет, наркотики нет, да_____лет. Жил-быт.условия: (не) удовлетворительные Питание (не) достаточное. Status praesens: Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое_______________________________________________________________________ Нормостенического телосложения, астенического телосложения, гиперстенического телосложения Умеренного, повышенного, пониженного питания ИМТ_______________ Кожные покровы: чистые, высыпания_____________________________________________________________ физиологической окраски, бледные, серые, желтушные, землистые, гиперемированы____ Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз. Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированны, (суб) иктеричные______________________________________________________________. Особенности____________________________ Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена, (не) равномерна___________________ Отеки: нет, да, генерализованные,локальные______________________________________ Перифер.л/узлы увеличены: нет, да_________________________________________Т_________*С Живот при пальпации: мягкий, напряжение брюшной стенки, асцит, безболезненный, болезненный в ______________________________________________________________________ Симптом поколачивания отрицательный, положительный слабо, справа, слева, с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное, болезненное, никтурия, олигурия, полиурия, анурия Гинекологический осмотр: Оволосение по (женскому, мужскому) типу Половые губы: справа, слева (не) изменена, отечна, опухоли, атрофирована, пигментация, кондиломы. Промежность высоты (высокая, низкая, корытообразная, кондиломы, рубцовая, ткань). Разрывы: есть, нет Мышцы: нормальные, расслаблена, гипертрофирована, атрофирована. Состояние половой щели (сомкнута, зияет.) Стенки влагалища (не опущена, опущена при потуживании, самостоятельно) Слизистая вульвы (розовая, гиперемирована, изъязвлена, цианотична, гнойные налеты, крауроз) Уретра (уплотнена, утолщена, б/болезн., болезненна) Характер влагалищного отделяемого (серозные, слизистые, гноевидные, кровянистые, сукровичные, цвета «мясных помоев» Запах: (без) запаха, кислая,) Анальная область: отсутствие или наличие, трещина, геморроидальные узлы) Слизистая влагалища: розовая, гиперемирована, рыхлая, наличие петехи., наличие опухолевидных образовании) Шейка матки: чистая, эрозирована, eg.ovuli nabothi, наличие лейкоплакии, эритроплакии,полипа. - величина (нормальная, гипертрофирована, атрофирована) - форма (субконическая, коническая, цилиндрическая, деформирована, рубцы, опухоли, кондиломы) - поверхность: гладкая, бугристая - наружный зев (зарыт, открыт, форма круглая, поперечная, щель, зияет.) - своды: свободные, нависают, инфильтрация, утолщение, укорочение) Матка - расположена (anteflexio, anteferto, retroflexio, смещение вправо, влево) - поверхность: ровная, шероховатая, бугристая. - пальнаторно: б/болезненна, болезненна, чувствительна - размер (нормальная, увеличена, уменьшена, гипоплазия, инфантильная, иволютивна) - подвижная, неподвижная - консистенция: мягкая, туго эластичная, размягченная, плотная - контуры четкие, нечеткие Придатки (слева, справа) не пальпируется, увеличена, - болезненность (б/болезненна, болезненна, чувствительна) - форма округлая, колбасовидная, тяжистая, инфильтрирована, чувствительна - образование: есть, нет. Односторонняя, 2х сторонняя, округлая, поверхность гладкая. Эластическая, тугоэластическая, плотная, неравномерная. Параметрии: (не ощущается, отечна, б/болезненна, болезненна, уплотнена, древенистая, наличие спаек) - связки: б/особенности, утолщен, укорочен, б/болезнен, болезненный. Прямая кишка (сужена, сдавлена, инф, узловатая)_________________________________ Молочные железы: справа, слева - мягкие, тяжистые, с кистозными включениями - болезненна, б/болезненна - соски чистые, втянутые, изъязвлены - выделения из сосков - нет, серозные, кровянистые, гнойные.___________________________________________________________________________________________________________________________________ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1) 2) 3) 4) 5) ПЛАН ВЕДЕНИЯ: РЕЖИМ____ СТОЛ №____ 1) 2) 3) 4) 5) Явка к врачу_____________ __________________ Подпись врача
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |