|
|
|
Информированное согласие пациента на
Согласно Кодексу Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», Статье 139: 1. порядок проведения операции требует письменного согласия пациента, либо его законного представителя (если пациент страдает психическими расстройствами, признан в суде недееспособными или несовершеннолетний). 2. Согласие может быть отозвано, за исключением тех случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к хирургическому вмешательству и его прекращение или возврат не возможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента. 3. В случаях, когда промедление операции угрожает жизни больного, а получить согласие больного или его законных представителей не представляется возможным, решение принимает врач или консилиум с последующим информированием пациента или его законных представителей о принятых мерах. Я, (подчеркнуть): пациент / мама / папа / другое лицо: __________________________, ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. пациента) с датой рождения: ____/_____/_________ г. находясь в ___________________________ (число, месяц, год рождения пациента) даю согласие на проведение мне (ребенку,подопечному) операции: ___________________________________________________________________________ (наименование операции) 4. Я информирован(а) о необходимости, целях, характере оперативного вмешательства. Мне объяснены ожидаемые результаты предстоящей операции. 5. Я информирован(а) о возможных альтернативных методах и вариантах лечения, а также о последствиях при отказе от лечения. Я предупрежден(а), что во время операции и в послеоперационном периоде могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, экстренные случаи, когда я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций, процедур и др.). В таких ситуациях врачи, непосредственно занятые в тот период времени моим лечением, будут принимать решение о дальнейшей тактике самостоятельно или консилиумом. Я понимаю, что осложнения могут включать, но не ограничиваться риском потери крови, риском инфекционных осложнений, нарушениями со стороны сердечнососудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма; непреднамеренным причинением вреда здоровью и даже неблагоприятным исходом. В таком случае, я согласен(на) на то, что вид и тактика лечения может быть изменена врачами по их усмотрению. Я предупрежден(а), что в ряде случаев могут понадобиться повторные операции, и даю согласие на это. 8. Я знаю, что в целях максимальной эффективности проводимого лечения, я обязан(а) поставить в известность врача обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем (со здоровьем моего ребенка, подопечного, опекуна), наследственностью, аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных «Форма ОП-19-04-Дополнительное информированное согласие» Версия 2 от 30/11/2011 препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами. 9. Я согласен(на) с предложенным мне вариантом обезболивания. _________________________________________________________________________________________________________________, (указать выбранный вид обезболивания) а также на проведение анестезиологических процедур. Мне разъяснены характер и частота наиболее серьезных осложнений, которые могут встретиться при наркозе в моем случае. 10. Я понимаю, что в связи с оперативным вмешательством может возникнуть необходимость в переливании мне крови, еѐ компонентов (плазмы, эритроцитной, тромбоцитной и лейкоцитной массы) или других белковых препаратов. Понимая возможную необходимость такого лечения, даю на него согласие. 11. Я предупрежден(а) о режиме послеоперационного поведения и возможных последствиях при его нарушении, а также о возможных болевых ощущениях и методах обезболивания. 12. Я поставлен(а) в известность и даю согласие на то, что центр обеспечит проведение операции квалифицированным специалистом. 13. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы мед. персоналу и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. 14. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними. 15. Любую информацию о состоянии моего здоровья, проводимом обследовании и лечении, его результатах я разрешаю сообщать следующим лицам: 1) Ф.И.О. __________________________________________________________________ Степень родства: ___________________________________________________________ Контакты: _________________________________________________________________ 2) Ф.И.О. __________________________________________________________________ Степень родства: ___________________________________________________________ Контакты: _________________________________________________________________ Подпись заявителя: ___________ Дата заполнения: ______/______/201__ г. (пациент или законный представитель) Врач: _____________________________________________ Подпись: ___________ (фамилия, инициалы) Примечание: Ответственность
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |