|
|
|
Предложения по изменениям и дополнениям законодательства в области посмертного донорства
Акпаленов К.Б, юрист
В настоящей работе представлены предложения по совершенствованию законодательства в области посмертного органного донорства и трансплантации на основании передового мирового опыта на примере таких стран, как США, Испания, Чехия, Хорватия и др. Статистические данные по международному опыту взяты с интернет-ресурсов www.hdm.hr,http://www.eurotransplant.org/cms/, http://www.esot.org/Default.aspx, www.kst.cz/web/home-en,www.mzcr.czи др. В указанных странах уровень донорства органов настолько высок, что в год проводятся сотни и тысячи трансплантаций органов от умерших лиц. К примеру, если в Хорватии количество умерших доноров в год составляет в среднем около 200 человек при населении 4,5 миллиона, то в Казахстане этот показатель за 2013 год - всего 4 умерших донора на 17 миллионов человек! В настоящее время в РК несколько тысяч человек нуждаются в трансплантации органов. Ежегодно операций по пересадке органов проводится не более двухсот и в основном это родственные трансплантации - органы от живых родственников, супругов и т.д.). От живых доноров можно провести забор лишь таких органов, как почки или часть печени, но донорское сердце возможно изъять только у умершего человека. Число нуждающихся в пересадке постоянно растет, и дефицит органов становится все ощутимее. Для улучшения ситуации с посмертным донорством в стране в первую очередь необходимо создание государственного органа - государственное учреждение «Координационный центр по трансплантации Министерства здравоохранения РК» (далее - КЦТ МЗ РК). На сегодняшний день существует «Республиканский координационный центр по трансплантации» (далее - РКЦТ), который создан в организационно-правовой форме учреждения, и не являющегося государственным органом, в силу чего не может быть наделен некоторыми полномочиями, например такими, как надзорные функции. Создание государственного органа повысило бы эффективность деятельности в области донорства. В связи с этим необходимо внести следующие изменения и дополнения в Кодекс:
1. Пункт 2 статьи 32 (Субъекты здравоохранения) дополнить подпунктом 16): «16) организации, осуществляющие трансплантационную координацию.».
2. Вместе с тем, необходимо раскрыть понятие «трансплантационная координация» и «координационный центр по трансплантации» - пункт 1 статьи 1 Кодекса дополнить подпунктами 123) и 124): «123) трансплантационная координация - совокупность мероприятий, направленных на выявление потенциальных доноров тканей и (или) органов (частей органов) из числа лиц с констатированной биологической смертью или смертью мозга, а также координация деятельности субъектов здравоохранения по изъятию, консервации, транспортировке, хранению и трансплантации тканей и (или) органов (частей органов), а также подбору реципиентов; 124) координационный центр по трансплантации - организация здравоохранения, осуществляющая трансплантационную координацию в порядке, установленном уполномоченным органом в области здравоохранения.». Примечание: подпункт 124) имеет отсылочную норму к Приказу МЗ РК от 30.10.2009 г. № 623 «Об утверждении Правил изъятия, консервации, проведения трансплантации тканей и (или) органов (части органов) от человека к человеку и от животных к человеку», который необходимо будет привести в соответствие с Кодексом в части порядка взаимодействия КЦТ МЗ РК с клиниками, осуществляющими изъятие органов.
3. Статью 170 Кодекса дополнить пунктом 10: «10. Организации здравоохранения оповещают координационный центр по трансплантации о наличии донора и обеспечивают беспрепятственное изъятие тканей и (или) органов (части органов), в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан.». Наличие данной нормы является необходимым условием для развития донорства и трансплантации, так она обязывает клиники сообщать о лицах со смертью мозга, которые могут стать донорами.
4. Главу 27 Кодекса дополнить статьей 170-1: «Статья 170-1. Функции координационного центра по трансплантации 1. Функциями координационного центра по трансплантации являются: 1) осуществление трансплантационной координации; 2) участие в реализации государственной политики в области здравоохранения; 3) участие в разработке и выполнении государственных и отраслевых (секторальных) программ в области развития донорства тканей и (или) органов (частей органов); 4) ведение Национального регистра лиц, ожидающих трансплантацию тканей и (или) органов (частей органов); 5) ведение Национального регистра доноров тканей и (или) органов (частей органов); 6) ведение Национального регистра выполненных трансплантаций тканей и (или) органов (частей органов); 7) ведение Национальной базы данных о волеизъявлении граждан о посмертном донорстве тканей и (или) органов (частей органов); 8) подбор реципиентов из Национального регистра лиц, ожидающих трансплантацию тканей и (или) органов (частей органов), 9) международное сотрудничество, в том числе координация деятельности по ввозу на территорию Казахстана и вывозу за его пределы тканей и (или) органов (частей) органов в целях трансплантации. 2. Координационный центр по трансплантации в целях выполнения возложенных на него функций вправе запрашивать и получать информацию от государственных органов с соблюдением установленных законодательными актами Республики Казахстан требований к разглашению сведений, составляющих коммерческую и иную охраняемую законом тайну.».
5. Трансплантационную координацию будут выполнять специальные координаторы, в связи с чем необходимо внести дополнения в Приказ МЗ РК от 24.11.2009 г. № 774 «Об утверждении Номенклатуры медицинских и фармацевтических специальностей» и Приказ МЗ РК от 24.11.2009 г. № 775 «Об утверждении Номенклатуры должностей работников здравоохранения» - дополнить должностью «Координатор по трансплантации».
6. В мировой практике в большинстве случаев донорами органов становятся лица с констатированной гибелью головного мозга (смерть мозга). Одна из причин дефицита донорских органов в РК - отсутствие практики констатации смерти мозга (за исключением некоторых клиник Астаны и Алматы). Во всем мире, в том числе и в РК смерть мозга приравнивается к смерти человека, и согласно п. 10 ст. 169 Кодекса «Заключение о смерти дается на основе констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга) в порядке, установленном уполномоченным органом». Как правило, на практике в клиниках пациентам со смертью мозга не выставляется соответствующий диагноз. Такие пациенты медленно «угасают» в реанимационном отделении, так как с гибелью центральной нервной системы прекращают свою деятельность все другие органы, даже при поддержании искусственных мер жизнеобеспечения. В связи с этим, государство впустую тратит средства из бюджета на поддержание жизнеобеспечения лиц со смертью мозга. В странах с высоким уровнем донорства (например, в Хорватии, в соответствии со ст.ст. 3 и 4 Постановления Министра здравоохранения и социального обеспечения Хорватской Республики от 16.12.2005 г. «О порядке отчетности о смерти лиц, имевших возможность стать донорами частей человеческого тела в целях трансплантации» - перевод авт.) организации здравоохранения ОБЯЗАНЫ при определенных показаниях осуществлять диагностику состояния головного мозга, и при подтверждении смерти мозга - констатировать данный факт. Данные мероприятия проводятся не в целях последующей трансплантации, а в целях прекращения бесполезных реанимационных мероприятий, которые затрачивают силы и средства, которые можно было бы направить на лечение ЖИВЫХ пациентов. В связи с этим, необходимо внести изменения и дополнения в Приказ и.о. Министра здравоохранения РК от 9.06.2011 г. № 372 «Об утверждении Положения об организациях, оказывающих анестезиологическую и реаниматологическую помощь населению РК»: Пункт 7 и 13 дополнить подпунктами 4), 5) и 6): «4) констатация необратимой гибели головного мозга (смерти мозга) в порядке, установленном уполномоченным органом; 5)кондиционирование донора - (правильное определение должны дать специалисты-реаниматологи. Кондиционирование по своей сути является процессом подготовки донора к изъятию); 6)информирование о наличии потенциального донора организации здравоохранения, осуществляющей трансплантационную координацию.». Необходимо также дополнить указанный Приказ подпунктом 29-1 в которой должен быть указан перечень клинических показаний пациента в коме (диагноз, степень комы и т.д.), при которых ОБЯЗАТЕЛЬНО должны проводиться мероприятия по установлению смерти мозга. В случае, если смерть мозга не выявлена - продолжать лечение, а в случае подтверждения - констатировать гибель головного мозга и сообщать о потенциальном доноре в КТЦ МЗ РК.
7. Существующая на сегодняшний день норма, согласно которой определяется возможность изъятия от умершего закреплена в п.10 ст. 169 Кодекса: «10. Изъятие тканей и (или) органов (части органов) у трупа не допускается, если организация здравоохранения на момент изъятия поставлена в известность о том, что при жизни данное лицо, либо его супруг (супруга), близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его тканей и (или) органов (части органов) после смерти для трансплантации реципиенту.». Данная норма трактуется как принцип «презумпция согласия», т.е. изымать органы можно всегда, когда НЕТ ОТКАЗА от изъятия - т.е. в тех случаях, когда умерший был согласен на изъятие при жизни, или его родственники дали согласие, а также когда воля умершего и родственников неизвестна. На практике данная норма не работает, так как существуют разные ее толкования. Отсутствие единого понимания и толкования нормы приводит к тому, что медработники клиник, в которых могут находиться потенциальные доноры, опасаются работы в области донорства и трансплантации под страхом последующего уголовного преследования. Закон должен быть понятен и доступен. Необходимо определить в Кодексе нормы, которые бы четко и ясно определяли возможность изъятия органов и тканей у умершего донора, доступные пониманию и не вызывающих сомнение. В связи с этим, пункт 10 ст. 169 Кодекса необходимо изложить в следующей редакции: «10. Изъятие тканей и (или) органов (части органов) у трупа не допускается, если организация здравоохранения поставлена в известность о том, что при жизни данное лицо заявило о своем несогласии на изъятие его тканей и (или) органов (части органов) после смерти в целях трансплантации реципиенту в порядке, определяемом Правительством Республики Казахстан. При наличии прижизненного согласия человека на изъятие у него тканей и (или) органов (части органов) в целях трансплантации, предоставленного в порядке, определяемом Правительством Республики Казахстан, изъятие тканей и (или) органов (части органов) у данного лица после его смерти допускается независимо от волеизъявления его супруга (супруги), близких родственников или законных представителей. В случае отсутствия сведений о прижизненном волеизъявлении умершего, изъятие тканей и (или) органов (части органов) у трупа допускается при отсутствии возражения супруга (супруги), близких родственников или законных представителей данного лица, заявленного до момента изъятия в срок, установленный уполномоченным органом. Изъятие тканей и (или) органов (частей органов) у умерших несовершеннолетних или недееспособных лиц допускается с письменного согласия единственного или обоих родителей. Изъятие тканей и (или) органов (частей органов) в целях трансплантации у трупов неопознанных лиц запрещается». 8. Для того, чтобы нормы закона реализовывались, необходимо предусмотреть систему мониторинга и санкции за неисполнение. Мониторинг исполнения необходимо возложить на КЦТ МЗ РК и Комитет контроля медицинской и фармацевтической деятельности. Для этого необходимо разработать индикаторы, по которым указанные органы могли бы осуществлять проверки. Также необходимо разработать санкции за неисполнение указанных выше норм - в виде дисциплинарной или административной ответственности. В Чехии и Хорватии за неисполнение (например, не сообщение о доноре, или не проведение мероприятий по выявлению смерти мозга при определенных показаниях) предусмотрены штрафы. В Казахстане это может быть административная или дисциплинарная ответственность.
9. Кондиционирование и поддержание донора (органопротекция) после констатации смерти мозга требует определенных затрат (медикаменты, работа персонала и т.д.). С момента констатации смерти мозга человек является умершим, а потому должна заканчиваться его история болезни, на основании которой выплачиваются расходы клинике за пациента. Для того, чтобы клиника не несла убытки, связанные с обязанностью поддержания донора, необходимо Приказ МЗ РК от 23.12.2013 г. № 750 «Об утверждении видов высокоспециализированной медицинской помощи» дополнить услугой «Органопротекция кадавра» (кадавр - труп). Все фактические расходы, связанные с поддержанием донора с момента констатации смерти мозга до изъятия органов, или прекращения поддержания мер жизнеобеспечения, будут оплачиваться клиникам по данной услуге. Как альтернатива - утвердить единый тариф для организаций здравоохранения за кондиционирование донора. Например, в Хорватии клинике выплачивается 3 500 евро за 1 донора.
Указанные нововведения позволят развить посмертное донорство органов и увеличить количество трансплантаций в стране, благодаря чему несколько тысяч инвалидов, нуждающихся в пересадке органов, будут не только спасены, но и вновь интегрируются в общество. После пересадки органов улучшается здоровье, возвращается трудоспособность, люди, еще недавно находившиеся на грани жизни и смерти, после трансплантации могут создавать семьи, заводить и воспитывать детей и т.д. Кроме того, для страны экономически выгодно развивать посмертное донорство. Например, трансплантация сердца обходится государству в среднем в 13 миллионов тенге, имплантация «искусственного сердца» обходится в 2,5 раза дороже, но при этом пересадка донорского органа все равно будет необходима такому пациенту. Лечение за рубежом также обходится в разы дороже. Такие же примеры можно привести и с гемодиализом, где намного выгоднее провести трансплантацию почек пациенту, чем ежегодно тратить средства на диализ, при этом пациент является постоянно привязан к своему аппарату. В связи с этим, развитие трупного донорства послужит увеличению продолжительности жизни в стране, снизит смертность населения, снизит расходы государства, при этом увеличится качество оказываемой медицинской помощи, снизит количество лиц с тяжелой степенью инвалидности, будет способствовать развитию толерантности и солидарности граждан.
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |