Нейроаксиальный блок и тромбопрофилактика: обзор

Нейроаксиальный блок и тромбопрофилактика: обзор

Введение

Данные значительного числа исследований говорят о безопасности нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянты. Основные принципы ведения таких пациентов базируются на знании фармакологии антикоагулянтов, контроле основных показателей свертывающей системы, данных о частоте эпидуральных/субдуральных гематом, клиническом опыте. Следовательно, регулируется время инвазивного вмешательства (эпидуральная/субдуральная пункция, установка или удаление катетера) относительно последнего введения антикоагулянта. Американским обществом регионарной анестезии (ASRA) и Европейским обществом регионарной анестезии (ESRA) разработаны стандарты ведения нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. С развитием современной фармакологии и появлением новых препаратов, влияющих на систему гемостаза, все труднее и труднее выработать четкие критерии и рекомендации для анестезиологов.

Стандартный гепарин, так же как и низкомолекулярные гепарины (НМГ) достаточно часто применяются в хирургической практике для профилактики тромбозов и эмболий у пациентов в периоперацонном периоде. С другой стороны, нейроаксиальный блок сам по себе способствует снижению послеоперационных осложнений, таких как инфаркт миокарда, пневмонии, тромбозы и эмболии. Однако использование таких методик на фоне продолжающейся или начинающейся антикоагулянтной терапии существенно повышает риск возникновения эпидуральных и спинальных гематом.

Обзор результатов зарубежных исследований показал, что частота спонтанных эпидуральных гематом составляет 1 на миллион, в то время как на фоне проведения антикоагулянтной терапии риск возрастает до 0,2%, однако однозначно эти данные истолковывать нельзя, так как необходимо учитывать режим назначения и тип препаратов-антикоагулянтов. Риск возникновения эпидуральной гематом после пункции или извлечения катетера без наличия антикоагулянтов в схеме терапии колеблется от 1:190 000 до 1:200 000 случаев; для спинальных гематом это соотношение составляет 1:320 000. Нарушения в системе гемостаза существенно повышают риск развития гематом. Назначение гепарина в профилактических дозах непосредственно после выполнения нейроаксиального блока существенно увеличивает риск - 1:70 000 для эпидуральных пункций и 1:100 000 для спинальных. В случае, когда гепарин вводился через час и более после выполнения анестезии, риск снижался до 1:100 000 для эпидуральных блоков и 1:150 000 для спинальных. Травматичная пункция (многократные попытки пункции, пункция 2 и более сегментов) у пациентов на фоне антикоагулянтной терапии существенно увеличивает риск развития эпидуральных гематом до 1:8 700, а спинальных гематом - до 1:13 000. Совместное назначение других антикоагулянтов (например, гепарин и аспирин) также приводит к увеличению риска эпи/субдуральных гематом до 1:8 500 для эпидуральных и 1:12 000 для спинальных.