Опыт применения схем терапии II линии при лечении рецидивов и рефрактерного течения лимфом

Опыт применения схем терапии II линии при лечении рецидивов и рефрактерного течения лимфом

Введение

Подходы к лечению пациентов с лимфомами, не ответивших на индукционную терапию (терапию I линии) или с рецидивом, имеют ряд особенностей. В первую очередь, важно обязательно зарегистрировать первично-рефрактерное течение (ПРТ). На этом этапе проводимая индукционная терапия должна быть прекращена как малоэффективная. Принципиально важной является гистологическая верификация рецидива, а в ряде случаев повторную биопсию проводят и при ПРТ лимфом. Это позволяет исключить неопухолевое поражение лимфатических узлов, дифференцировать остаточную опухолевую массу без жизнеспособной опухоли от истинного опухолевого роста, изменить тип лимфомы. Существенную роль при этом может сыграть позитронно-эмиссионная томография всего тела.

Терапевтическая программа при лечении ПРТ и рецидивов лимфом должна быть комплексной. Нередко терапию II линии определяют как высокодозовую химиотерапию, так как для большинства лимфом при диагностике рецидива и ПРТ проведение высокодозовой терапии (ВДХТ) с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является терапией выбора и стало стандартом. Однако ВДХТ наиболее эффективна при достижении полного (ПО) или частичного ответа (ЧО) после предшествующей полихимиотерапии (ПХТ) II линии. Непосредственно ВДХТ - лишь заключительный этап терапии рецидива или ПРТ, цель которого - подавление минимальной остаточной болезни (MRD). Большинство проведенных рандомизированных исследований, изучавших эффективность ВДХТ и влияние прогностических факторов на исход терапии, продемонстрировало решающую роль статуса заболевания перед ВДХТ. Достижение ПО или ЧО ассоциируется со значительно более высокой частотой длительной безрецидивной выживаемости после проведения ВДХТ по сравнению с группой пациентов, у которых отмечали лишь стабилизацию заболевания или прогрессию лимфомы перед трансплантацией. Для достижения ответа лимфомы на терапию применяют схемы с использованием цитостатиков, к которым у опухолевых клеток нет перекрестной резистентности.

Таким образом, стандартная терапия II линии - сальвадж-терапия (salvage-therapy) - играет ключевую роль в лечении при рецидиве и ПРТ. Она позволяет уменьшить опухолевую массу и оценить химиочувствительность опухоли перед проведением ВДХТ, и уже на этом этапе добиться ремиссии у 30-50% пациентов. Лечение с использованием схем ПХТ II линии является терапией выбора при невозможности проведения пациенту ВДХТ.

Применяемые схемы ПХТ II линии у кандидатов на дальнейшую ВДХТ кроме высокой эффективности должны обладать приемлемой токсичностью и высоким потенциалом мобилизации гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). Для успешного восстановления гемопоэза после ВДХТ необходимо количество CD34+-клеток не менее 2·106/кг массы тела пациента.