Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (www.msdmanuals.com)

Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность

www.msdmanuals.com

Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность представляет собой острую артериальную гипоксемию, которая является стойкой к дополнительной подаче кислорода. Это вызвано внутрилегочным шунтированием крови в результате заполнения или коллапса воздушного пространства (например, отек легких вследствие левожелудочковой недостаточности, острый респираторный дистресс-синдром) или внутрисердечным шунтированием крови слева направо. Симптомы включают диспноэ и тахипноэ. Постановка диагноза осуществляется по результатам анализа газового состава артериальной крови и рентгеновского снимка грудной клетки. Лечение обычно требует механическую вентиляции легких.

Этиология

Заполнение воздушного пространства при острой гипоксемической дыхательной недостаточности (ОГДН) может быть результатом

- повышенного альвеолярно-капиллярного гидростатического давления, что возникает при недостаточности левого желудочка (вызывая отек легких) или гиперволемии;

- увеличения проницаемости капилляров альвеол, что возникает при любых условиях, предрасполагающих к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС);

- попадания крови (как это происходит при диффузном альвеолярном кровоизлиянии) или воспалительного экссудата (как происходит при пневмонии или других воспалительных заболеваний легких)

Внутрисердечные шунты справа налево, при которых деоксигенированная венозная кровь обходит легкие и попадает в системный кровоток, как правило, встречаются в виде долговременного осложнения больших нелеченных шунтов слева направо (например, из открытого овального отверстия, дефекта межпредсердной перегородки). Этот феномен называют синдром Эйзенменгера. Данная дискуссия фокусируется на трудно поддающейся лечению гипоксемии, вызванной легочными причинами.

Патофизиология

ОРДС

ОРДС подразделяется на 3 степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую, основанные на нарушениях оксигенации и клинических критериях (см. таблицу Берлинское определение ОРДС). Легкая степень тяжести соответствует предыдущей категории, острое повреждение легких (ОПЛ).

При ОРДС легочное или системное воспаление приводит к высвобождению цитокинов и других медиаторов провоспаления. Цитокины активируют альвеолярные макрофаги, и нейтрофилы направляются в легкие, которые в свою очередь высвобождают лейкотриены, окислители, фактор активации тромбоцитов и протеазы. Эти вещества повреждают капиллярный эндотелий и альвеолярный эпителий, нарушая барьер между капиллярами и воздушным пространством. Жидкость, белок, продукты распада клеток заполняют воздушное пространство и интерстиций, вызывая разрушение ПАВ, коллапс воздушного пространства, вентиляционно-перфузионное несоответствие и легочную гипертензию. Коллапс дыхательных путей чаще всего происходит в зависимых зонах легкого. Эта ранняя фаза ОРДС называется экссудативной. Позже наблюдается пролиферация альвеолярного эпителия и фиброз, которые представляют собой фибропролиферативную фазу.