Адрес(а) осуществления деятельности ________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Прилагается ______ листов. Настоящим подтверждается, что: все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и(или) подвидом деятельности; все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными. Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах. Услугополучатель ____________________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае наличия) Дата заполнения: «____» _________ 20____ года.
Приложение 2 к правилам оказания государственной услуги «Выдача лицензии на медицинскую деятельность»
форма
Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В_____________________________________________________________________________________ (полное наименование лицензиара) от_____________________________________________________________________________________ (фамилия имя отчество (при наличии) физического лица, индивидуальный идентификационный номер Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление _______________________________________________________________________________________ (указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности) на бумажном носителе____________________________________________________________________ (поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе) Адрес местожительства физического лица____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Электронная почта _______________________________________________________________________ Телефоны _______________________________________________________________________________ Факс____________________________________________________________________________________ Банковский счет__________________________________________________________________________ (номер счета, наименование и местонахождение банка) Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций) ________________________________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Прилагается _____ листов. Настоящим подтверждается, что: 1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; 2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности; 3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными; 4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии. Физическое лицо ______________ ___________________________________ (подпись) (ФИО (при его наличии) Дата заполнения: «_____»___________ 20_____ года.
Приложение 3 к правилам оказания государственной услуги «Выдача лицензии на медицинскую деятельность»
форма
Заявление юридического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В_______________________________________________________________________________ (полное наименование лицензиара) от_______________________________________________________________________________ (полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер юридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес-идентификационный номер филиала или представительства иностранного юридического лица- в случае отсутствия бизнес-идентификационного номера у юридического лица) Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление __________________________________________________________________________________ (указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(подвидов) деятельности) на бумажном носителе______________________________________________________________ (поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе) Адрес юридического лица ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица), область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Электронная почта______________________________________________ Телефоны______________________________________________________ Факс __________________________________________________________ Банковский счет ___________________________________________________________________ (номер счета, наименование и местонахождение банка) Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций) __________________________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома, здания (стационарного помещения). Прилагается _____ листов. Настоящим подтверждается, что: 1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; 2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности; 3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными; 4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии. Руководитель ____________ _________________________________________ (подпись) (фамилия имя отчество (при его наличии) Дата заполнения: «_____»___________ 20_____ года.
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |