Форма 4-с. Путевой лист грузового автомобиля

Место для штампа перевозчика

ПУТЕВОЙ ЛИСТ ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ №

«___» __________________ 20__ г.

Серия ____

Режим работы

Работа водителя и автомобиля

_________________ Код

операция

время по графику

нул. пробег, км

показание спидометра

время практическое, чис., мес., час, мин.

час

мин

1

2

3

4

5

6

Колонна ____________ Бригада

выезд из гаража

возвр. в гараж

Автомобиль _______________________

марка    гос. №     тип

Гар. №

Движение горючего, литр

Водитель _________________________

ФИО, № удостоверения личности

Таб. №

марка горючего

код марки

выдано

остаток при

сдано

коэф. изм. нормы

время раб. час

выезде

возврате

спецобор.

двигат.

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Прицеп 1

 ________________________

марка    гос. №

Гар. №

Прицеп 2

 ________________________

марка    гос. №

Гар. №

Прицеп 3

 ________________________

марка    гос. №

Гар. №

подписи:

заправщика

механ.

механ.

запр.

диспетчера

Сопровождающие лица:

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

серии и номера выдан. талонов на горючее

ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ

в чье распоряжение

время прибыт., час, мин.

откуда взять груз

куда доставить груз

наименование груза

количество ездов с грузом

расст., км

перевезти, тонн

16

17

18

19

20

21

22

23

Итого

Водительское удостоверение проверил, задание выдал, выдать горючего ______________ литр.