|
|
|
Правила выписки и перевода пациента в другие организации
Город, год ________________________
Правила выписки и перевода пациента в другие организации. 1. Цель: Регламентировать процесс выписки пациента медицинской организации домой, перевода пациента в другую медицинскую организацию для продолжения лечения и временного отпуска пациента домой. 2. Область применения: Клинические и параклинические отделения Больницы. 3. Ответственность: 1) Выполнение правил обязательно врачами и средним медицинским персоналом Больницы, осуществляющими выписку пациента. 2) Пациент (доверенное лицо), принявшее решение покинуть Больницу до окончания стационарного лечения в Больнице и подписавшее форму «Информированный отказ от предложенного медицинского лечения» несет ответственность за жизнь и безопасность пациента во время убытия или временного отпуска из Больницы и своевременное обращение в медицинскую организацию при показаниях для немедленного возвращения. 3) Больница не несет ответственности за принятое пациентом (доверенным лицом) решение, если врач информировал пациента (доверенное лицо) о возможных рисках и осложнениях, и пациентом (доверенным лицом) подписан «Информированный отказ от предложенного медицинского лечения». 4) По возможности, случаи, когда пациент покинул Больницу без уведомления лечащего врача, не подписав форму «Информированный отказ от предложенного медицинского лечения», сообщаются по телефону в поликлинику по месту прикрепления пациента или в Управление здравоохранения по месту жительства. 5) Заведующий отделением обеспечивает преемственность ухода, оказываемого вне Больницы путем формального (письменного) и неформального (по телефону) согласования консультаций, направлений пациента и выдачи содержательной выписки с рекомендациями. 4. Термины, определения и сокращения: Преемственность медицинского ухода - координация действий между медицинскими работниками одной организации или между разными медицинскими организациями при оказании медицинской помощи. Например, согласование по телефону с другой медицинской организацией того, что пациент после выписки направляется в эту медицинскую организацию за лечением для своевременного, полного оказания медицинской помощи. Перевод пациента - отправление пациента для лечения в другую медицинскую организацию. Выписка - завершение ухода и лечения пациента в стационаре. Выписной эпикриз (выписка; выписка из медицинской карты) - медицинский документ, который отражает установленный диагноз и итоги пребывания пациента в медицинской организации, результаты обследования, основные выполненные процедуры, проведенное лечение, состояние пациента на момент выписки и рекомендации по лечению и наблюдению для пациента и его семьи. 5. Ресурсы: 1) Информация о контактных телефонах медицинских организаций, в которые возможен перевод пациентов Больницы; 2) Средства связи (стационарный и мобильный телефоны); 3) Блан «Информированного отказа от предложенного медицинского лечения». 6. Документирование: 1) Выписной эпикриз; 2) Запись о согласовании перевода в другую медицинскую организацию в медицинской карте стационарного больного; 3) Форма «Информированный отказ от предложенного медицинского лечения». 7. Перевод пациента в другую медицинскую организацию. 7.1. Перевод пациента в другую организацию проводится через выписку (выдается выписка, с которой пациент направляется в другую организацию). 7.2. Для оказания помощи, не оказываемой в Больнице, пациент, после выписки из Больницы, обращается в другую организацию самостоятельно либо через вызов городской службы скорой медицинской помощи (в связи с тяжестью состояния перевод пациента может быть осуществлен санитарным автотранспортом переводящей организации, если имеется такая возможность). 7.3. Если пациент должен быть направлен в другую организацию сразу после выписки (не попадая домой), то заместитель главного врача по лечебной работе или заведующий профильным отделением Больницы согласует направление пациента с главным врачом или заведующим отделением медицинской организации, куда направляется пациент. 7.4. Если перевод невозможен из-за тяжести состояния пациента (нетранспортабельный пациент), заместителем главного врача по лечебной работе проводятся мероприятия по привлечению сторонних специалистов-консультантов и проведения лечения в условиях Больницы. 7.5. При необходимости в медицинском транспорте, Приемное отделение вызывает городскую службу скорой медицинской помощи (или перевод осуществляется на санитарном автотранспорте Больницы, если имеется такая возможность) и выдает выписку пациента транспортирующим пациента медицинским работникам. 7.6. При передаче пациента службе скорой медицинской помощи на копии выписки Больницы сотрудник приемного отделения получает подпись работника скорой медицинской помощи об ознакомлении. 8. Выписка пациента. 8.1. Все госпитализированные стационарные пациенты Больницы подлежат выписке с оформлением документа об оказанной медицинской помощи - выписного эпикриза (выписки). 8.2. Раннее планирование выписки проводится всем пациентам с учетом медицинских и немедицинских потребностей пациента. Планирование выписки документируется медицинской сестрой при поступлении и может корректироваться позже в зависимости от состояния пациента. 8.3. Особенно важно планировать выписку для пациентов: - приехавших из-за пределов города/населенного пункта, где расположена Больница; - нуждающихся в дополнительном обучении; - имеющих финансовые затруднения; - нуждающихся в медицинской и немедицинской помощи после выписки (использующих вспомогательные средства, выписывающихся в другое медицинское учреждение); - нуждающихся в медицинской транспортировке при выписке. 8.4. Лечащий врач сообщает пациенту устно о дате выписки как можно раньше до выписки (рекомендуется не позднее 3-5 дней). 8.5. С пациентом и его семьей перед выпиской врач и/или медицинская сестра проводят обучение по подготовке к выписке (заполняется Форма «Лист обучения пациента» - см. «Правила обучения пациента и семьи»). Обучение перед выпиской может включать: - рекомендации по питанию, профилактике осложнений и рецидивов заболевания, возвращению к обычному режиму жизни; - рекомендации по приему лекарственных средств после выписки; - по запросу пациента, конкретные названия организаций или имена специалистов, у кого пациент может получить медицинскую помощь после выписки; - показания и сроки обращения в медицинскую организацию, в т.ч. за экстренной помощью. 8.6. Врач или медицинская сестра, проводящие беседу, должны убедиться в понимании пациентом данных ему инструкций. При необходимости попросить пациента повторить важные для него пункты. Рекомендации и обучение даются в ясной, понятной для пациента форме. 8.7. Лечащий врач определяет готовность пациента к выписке. Выписка пациента, направление к другому специалисту или организацию должны быть обоснованы состоянием здоровья пациента, его потребностями. 8.8. Выписка производится: - при выздоровлении пациента либо достижении цели госпитализации (согласно плану лечения и ухода); - при стойком улучшении, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжать лечение амбулаторно по месту жительства; - периодически после этапных операций; - при необходимости в медицинской помощи в другой организации; - по требованию пациента или его законного представителя до окончания запланированного лечения в Больнице (выписка против медицинской рекомендации). Врач берет письменный «Информированный отказ от предложенного медицинского лечения», копия прилагается к выписке. 8.9. Выписка должна содержать пункты: - причина госпитализации; - полный диагноз, включая сопутствующую патологию; - важные обнаружения осмотров и исследований; - проведенные диагностические и лечебные манипуляции, в т.ч. хирургические вмешательства (важные аспекты); - проведенная медикаментозная терапия (важные аспекты); - состояние пациента на момент выписки; - по необходимости рекомендации по медикаментозному лечению (детальное указание курса, дозы, кратности не требуется, если назначение определяется врачом по месту жительства пациента); - по необходимости (если это не указано в выданной пациенту памятке) симптомы ухудшения состояния после выписки, требующие повторного или экстренного обращения за медицинской помощью; - по необходимости рекомендации по дальнейшему лечению и уходу, включая реабилитацию, психологическую, социальную помощь. 8.10. Готовится не менее 3 экземпляров выписки (можно 1 оригинал и 2 копии): - Один экземпляр отдается пациенту или доверенному лицу, не позднее, чем в течение 1 часа до выезда его из стационара. Данный экземпляр также предназначается для медицинского работника по месту жительства, ответственного за наблюдение пациента после выписки. - Один экземпляр остается в медицинской карте стационарного больного. - Один экземпляр прилагается к статистической карте больного (Форма 066/у), сдается в Отдел медицинской статистики и управления движением пациентов. 8.11. Медицинская карта стационарного больного пронумеровывается, опечатывается и в течение 48 часов после выписки сдается для сшивания и хранения в медицинский архив. По требованию Службы внутреннего аудита/врача эксперта, медицинская карта может быть направлена в этот отдел/специалисту на экспертизу. 9. Временное убытие пациента / Отпуск домой. 9.1. Во время запланированного курса лечения пациентам разрешается покинуть лечебное учреждения на определенный период времени, например, в выходные и праздничные дни, с согласия лечащего врача и заведующего отделением. 9.2. Лечащий врач пациента или лицо, ответственное за его лечение, определяет возможность пациента покинуть организацию на определенный период времени по следующим критериям: - удовлетворительное состояние пациента; - отсутствие запланированных и важных лечебно-диагностических мероприятий на этот период времени. 9.3. Документация: - в медицинской карте стационарного больного в дневниковой записи врача делается запись о длительности разрешенного отсутствия, - пациентом (доверенным лицом) подписывается «Информированный отказ от предложенного медицинского лечения», с отметкой о временном убытии, длительности разрешенного отсутствия в Больнице, даты, подписей заявителя и врача.
10. Ссылки: 1) Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18 сентября 2009 года №193-IV (с изменениями и дополнениями по состоянию на 24.05.2018 г.); 2) Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 24.03.2017 г.); 3) Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 29 сентября 2015 года № 761 «Об утверждении Правил оказания стационарной помощи»; 4) Стандарты аккредитации Международной объединенной комиссии (Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital - 6th Edition) для больниц, 6-е издание, Глава 2: Доступность и преемственность лечения, 2017 г., США; 5) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 октября 2012 года № 676 «Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций» (с изменениями и дополнениями от 5 июня 2018 года), Приложение 2. Глава 4: Лечение и уход за пациентом, Параграф 3: Лечение и уход за пациентом, 79. Планирование выписки; 80. Выписка из медицинской карты стационарного больного (выписной эпикриз); 81. Перевод и транспортировка пациента.
Лист регистрации изменений
Лист ознакомления
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |