Обязательное социальное медицинское страхование (ОМС) в Казахстане: Проблемы и возможные пути решения (Нурмагамбетов М.С., Член палаты юр. консультантов «Лига юристов Астаны», юрисконсульт АО «Транстелеком»)

Обязательное социальное медицинское страхование (ОМС) в Казахстане:
Проблемы и возможные пути решения

Нурмагамбетов Мурат Сабитович,

Член палаты юр. консультантов «Лига юристов Астаны»,

юрисконсульт АО «Транстелеком»

 Текст статьи отражает субъективное мнение автора, приведенные в ней расчеты носят упрощенный характер, и не охватывают расходы работодателя.

 Система обязательного социального медицинского страхования (ОМС) в Казахстане играет ключевую роль в обеспечении доступности медицинских услуг для всех граждан. Однако существуют аспекты, которые вызывают вопросы о справедливости и эффективности данной системы. В этой статье я постарался рассмотреть основные аспекты говорящие о несправедливости системы ОМС, а также предлагаю возможные варианты по улучшению законодательства, включая международный опыт.

 Кратко рассмотрим действующую систему.

 Лица, уплачивающие взносы на ОМС, имеют право на получение следующих услуг:

· амбулаторно-поликлиническая помощь, включая консультации врачей и диагностику;

· стационарная помощь, включающая хирургические операции и лечение в больницах;

· реабилитационные услуги и восстановительное лечение;

· лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении;

· услуги по профилактике заболеваний и диспансеризация.

Особо хочу отметить тот факт, что согласно пункту 4 статьи 5 Закона РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» лицам, за которых не поступили отчисления и (или) взносы в фонд либо которые не уплатили взносы в фонд, предоставляется гарантированный объем бесплатной медицинской помощи в соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения». То есть медицинские работники не вправе отправлять таких пациентов домой, а обязаны оказать минимальную помощь, в том числе амбулаторную и стационарную.

 Недостатки системы

 В настоящее время в Казахстане все застрахованные лица, независимо от размера уплаченных взносов на обязательное медицинское страхование (ОМС), имеют равный доступ к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). Это приводит к тому, что лица с высокими доходами платят существенно больше взносов, но получают тот же набор медицинских услуг, что и лица с низкими доходами. Такая система может восприниматься как несправедливая и не учитывающая реальный вклад граждан в финансирование здравоохранения.

 1. Различия в размерах взносов и равный доступ к услугам

 В текущей системе взносы на ОМС рассчитываются в зависимости от дохода гражданина. Это означает, что лица с высокими доходами платят больше, чем лица с низкими доходами. Однако граждане имеют равный доступ, к равному объему медицинских услуг, что может рассматриваться как несправедливость.

 Пример приблизительного расчета взносов:

· Лицо с доходом 100 000 тенге в месяц, платит 2% от дохода, что составляет 2 000 тенге.

· Лицо с доходом 850 000 тенге в месяц, также платит 2% от дохода, что составляет 17 000 тенге.

· Лицо с доходом 1 000 000 тенге в месяц и больше, платит 2% от дохода, не превышающего десятикратного размера МЗП, что составляет 850 000 тенге, то есть его отчисления так же составят 17 000 тенге, вне зависимости от суммы превышения.

 Таким образом, лица с высокими доходом платит взносы в разы больше, чем лица с низким доходом, при этом все имеют доступ к одинаковому объему медицинских услуг. Также не понятно по какой причине, установлен предел десятикратный размер МЗП? Это создает ощущение несправедливости, поскольку финансовое бремя распределяется неравномерно.

 Вместе с тем, как правило, такие лица с редко пользуются услугами государственных медицинских учреждений, предпочитая платную медицину как альтернативу, что говорит о недоверии к государственной медицине. Как результат, лицо имеющий доход от 850 000 тенге, ежемесячно «дарит» государству 17 000 тенге, и дополнительно финансирует частную медицину.

 2. Финансовая нагрузка на низкооплачиваемые категории населения

 Для лиц с низкими доходами уплата взносов на ОМС может стать значительной финансовой нагрузкой, особенно если учитывать, что они получают те же услуги, что и лица с более высокими доходами. Это приводит к тому, что финансовая нагрузка пропорционально выше для граждан с низкими доходами.

 Пример финансовой нагрузки:

· Лицо с доходом 85 000 тенге в месяц платит 2% от дохода, что составляет 1 700 тенге в месяц. Это составляет 2% от общего дохода.

· Лицо с доходом 500 000 тенге в месяц платит 2% от дохода, что составляет 10 000 тенге в месяц. Это также составляет 2% от общего дохода.

В обоих случаях процент от дохода одинаков, но для низкооплачиваемого лица уплата взносов на ОМС может существенно повлиять на его бюджет, особенно если учитывать другие обязательные расходы (питание, жилье и т.д.).

 3. Двойное обложение для лиц с несколькими источниками дохода

 Проблема двойного обложения

 В нашей стране граждане, имеющие несколько видов дохода, такие как, к примеру, работа по трудовому договору и совмещаемая с предпринимательской деятельностью (ИП), сталкиваются с проблемой двойного обложения взносов на ОМС. Это означает, что они должны платить взносы на обязательное медицинское страхование с каждого источника дохода, что может создавать значительное финансовое бремя.

 Пример расчета взносов для лица с несколькими источниками дохода

 Рассмотрим пример лица, которое одновременно работает по трудовому договору и является индивидуальным предпринимателем.

Исходные данные:

· Лицо работает по трудовому договору с доходом 300 000 тенге в месяц.

· Лицо является индивидуальным предпринимателем (ИП) с доходом 300 000 тенге в месяц.

Расчет взносов на ОМС:

1. Доход по трудовому договору:

o 300 000 тенге * 2% = 6 000 тенге в месяц.

2. Доход от предпринимательской деятельности (ИП):

o 300 000 тенге * 2% = 6 000 тенге в месяц.

Итоговая сумма взносов:

· 6 000 тенге (по трудовому договору) + 6 000 тенге (от ИП) = 12 000 тенге в месяц.

 При этом, если такое лицо, осуществляет деятельность на основании специальных налоговых режимов, и по каким-либо причинам не осуществляло деятельность а отчетном периоде, то есть сдает нулевую отчетность, то не смотря на отсутствие доходов, Закон обязывает его ежемесячно уплачивать ОСМС в размере 5% от 1.4 кратного размера МЗП, или 5 950 тенге.

 Таким образом, создается ситуация, когда взносы на ОМС уплачиваются дважды, но при этом, лицо получает равный доступ, к равному объему медицинских услуг с лицами, имеющими большие или меньшие доходы.

 Для лучшего понимания ситуации, позволю себе привести утрированный пример и сравнить систему ОСМС со страхованием автовладельцев, которое имеет базовый и расширенный уровни.

1. Базовый уровень (обязательное страхование):

o Обязательное страхование ответственности перед третьими лицами (ОСАГО) предоставляет минимально необходимую защиту в случае аварии. Этот уровень страхования обязателен для всех автовладельцев и покрывает ущерб, причиненный другим лицам. То есть при наступлении страхового случая, выплата позволяет покрыть расходы на возмещение причинённого ущерба потерпевшей стороне.

2. Расширенный уровень (добровольное страхование):

o Добровольное страхование автомобиля (КАСКО) предоставляет расширенную защиту, включая покрытие ущерба, причиненного автомобилю застрахованного лица, кражу и другие риски. Автовладельцы могут выбрать уровень защиты в зависимости от своих потребностей и финансовых возможностей.

 Однако такой подход в медицине по моему мнению не применим, так как несет в себе дискриминацию пациентов, что не допустимо само по себе. На мой взгляд тут лучше применить зарубежный опыт.

 Международный опыт в данном направлении

 Германия

 В Германии действует система обязательного медицинского страхования (GKV). Лица, имеющие несколько видов деятельности (наемные работники и ИП), уплачивают взносы на медицинское страхование только с одного источника дохода. Обычно взносы удерживаются с основного источника дохода, а второй доход может быть освобожден от дополнительных взносов, если уже уплачены взносы с основного дохода. Это позволяет избежать двойного обложения и уменьшает финансовую нагрузку на налогоплательщиков.

 Великобритания

 В Великобритании действует система Национальной службы здравоохранения (NHS), финансируемая за счет налогов. Лица, имеющие несколько источников дохода, также сталкиваются с проблемой двойного налогообложения. Однако правительство предоставляет определенные льготы и освобождения для лиц, уплачивающих взносы с нескольких источников дохода, что помогает смягчить финансовую нагрузку.

 Канада

 В Канаде система медицинского страхования управляется провинциальными правительствами. В большинстве провинций лица, имеющие несколько источников дохода, обязаны уплачивать взносы на медицинское страхование только с одного источника дохода. Это позволяет избежать двойного обложения и облегчает финансовую нагрузку на налогоплательщиков.

 Сингапур

 В Сингапуре действует система обязательного медицинского страхования MediShield Life. Лица, имеющие несколько источников дохода, уплачивают взносы на медицинское страхование только с одного источника дохода. Это достигается путем предоставления налоговых льгот и освобождений для лиц, уплачивающих взносы с нескольких источников дохода.

 Предложения по улучшению системы ОМС в Казахстане

Вариант 1. Пересмотр принципа исчисления взносов

Описание: изменить законодательство, в частности установить единую фиксированную сумму взносов на обязательное медицинское страхование (ОМС) для всех граждан, независимо от уровня их дохода. Поскольку все застрахованные лица имеют доступ к одинаковому объему медицинских услуг в рамках системы ОМС, взносы должны быть равными для всех. Это позволит устранить несправедливость, связанную с разницей в размере уплаченных взносов, и упростит процесс расчета и уплаты взносов.

Цель: обеспечить равенство в финансировании системы ОМС и упростить систему взносов, что приведет к более справедливому распределению финансового бремени и упростит администрирование.

Пример:

· Установление фиксированной суммы взносов для всех застрахованных лиц, например, 2000 тенге в месяц, независимо от их уровня дохода. Это приведет к тому, что все граждане будут вносить одинаковую сумму в систему, при этом получая равные медицинские услуги.

Преимущества:

1. Упрощение системы: Фиксированная сумма взносов упрощает расчеты и администрирование, что снижает вероятность ошибок и злоупотреблений.

2. Устранение несправедливости: Уравнивание взносов устраняет различия между вкладом граждан с разными уровнями дохода, что делает систему более справедливой.

3. Прозрачность: Единая фиксированная сумма взносов делает систему более прозрачной и понятной для граждан.

Реализация:

1. Внести изменения в законодательство, регулирующее порядок исчисления и уплаты взносов на ОМС, установив фиксированную сумму для всех граждан.

2. Обеспечить информационную поддержку и разъяснительную работу для граждан по поводу изменений в системе взносов и их влияния на доступ к медицинским услугам.

Вариант 2. Установление дифференцированных размеров взносов на ОСМС по возрасту участников

Принцип дифференцированных взносов по возрасту

Установление дифференцированных взносов ОСМС по возрасту предполагает адаптацию размера взносов в зависимости от возрастной категории граждан. Это позволит более точно учитывать различия в медицинских потребностях и расходах на здравоохранение для разных возрастных групп, что сделает систему страхования более справедливой и устойчивой.

Возможные уровни дифференцированных взносов по возрасту

1. Детский и подростковый возраст (до 18 лет)

o Минимальные взносы: так как дети и подростки имеют относительно низкие медицинские потребности, размер взносов для этой возрастной группы должен быть минимальным или субсидироваться государством.

o Финансирование: Основные расходы покрываются за счет государственного бюджета и перераспределения взносов от других возрастных групп.

2. Молодежь и взрослые (18-45 лет)

o Средние взносы: молодые и взрослые люди ведут более активный образ жизни и могут столкнуться с некоторыми медицинскими потребностями, такими как репродуктивное здоровье и профилактика инфекционных заболеваний. Размер взносов для этой группы должен быть умеренным.

o Финансирование: взносы этой группы могут частично субсидировать расходы на медицинские услуги для детей и пожилых.

3. Средний возраст (45-65 лет)

o Повышенные взносы: люди среднего возраста начинают сталкиваться с повышенным риском хронических заболеваний и возрастных изменений. Размер взносов для этой группы должен быть выше, чтобы покрыть расходы на профилактику и лечение этих заболеваний.

o Финансирование: Взносы могут использоваться для финансирования специализированных программ скрининга и профилактики.

4. Пожилой возраст (старше 65 лет)

o Высокие взносы: пожилые люди имеют самые высокие медицинские потребности из-за возраста и связанных с ним хронических заболеваний. Размер взносов для этой группы должен быть самым высоким, но субсидироваться государством для обеспечения доступности медицинских услуг.

o Финансирование: Взносы этой группы покрывают расходы на гериатрическую помощь, реабилитацию и паллиативную помощь.

Преимущества дифференцированных взносов по возрасту

1. Справедливое распределение нагрузки:

o Учет возрастных различий в медицинских потребностях позволяет распределить финансовую нагрузку более справедливо.

2. Оптимизация ресурсов здравоохранения:

o Эффективное использование взносов позволяет финансировать наиболее необходимые медицинские услуги для каждой возрастной группы.

3. Повышение доступности медицинской помощи:

o Дифференцированные взносы обеспечивают доступность медицинских услуг для всех возрастных групп, включая детей и пожилых.

Реализация дифференцированных взносов по возрасту

1. Разработка новой шкалы взносов:

o Определить размер взносов для каждой возрастной группы с учетом медицинских потребностей и затрат.

2. Обеспечение прозрачности системы:

o Разработать информационные материалы, объясняющие гражданам принципы новой системы и их права и обязанности.

3. Мониторинг и оценка:

o Ввести систему мониторинга и оценки эффективности новой системы взносов, включая анализ данных и обратную связь от граждан.

Установление дифференцированных взносов ОСМС по возрасту участников в Казахстане позволит создать более справедливую и устойчивую систему здравоохранения. Это обеспечит лучшее соответствие размера взносов медицинским потребностям разных возрастных групп, оптимизирует использование ресурсов и повысит доступность медицинской помощи для всех граждан.

Приведённые выше варианты могут быть реализованы при сохранении существующего государственного субсидирования медицины.

Выводы

Система обязательного социального медицинского страхования (ОМС) в Казахстане требует пересмотра и модернизации для устранения существующих аспектов несправедливости и повышения эффективности. Введение фиксированных взносов для всех граждан, создание дифференцированных стандартов медицинских услуг, введение механизма субсидирования, оптимизация административных процедур и обеспечение индивидуального подхода к медицинскому обслуживанию позволят значительно улучшить функционирование системы ОМС.

Заключение

Изменение законодательства в сфере обязательного социального медицинского страхования (ОМС) в Казахстане может существенно улучшить справедливость и эффективность системы. Внедрение предложенных изменений позволит устранить существующие аспекты несправедливости, улучшить качество медицинского обслуживания и создать более справедливую финансовую нагрузку для граждан. Применение прогрессивного подхода к расчету взносов, введение дифференцированных стандартов медицинских услуг, механизма субсидирования для уязвимых групп, упрощение административных процедур и учет индивидуальных потребностей пациентов создадут более сбалансированную и эффективную систему медицинского страхования. Это обеспечит более высокое качество медицинских услуг и повысит удовлетворенность граждан, что в свою очередь, укрепит доверие к системе ОМС и улучшит состояние здравоохранения в стране.

P/S Текст статьи отражает субъективное мнение автора, приведенные в ней расчеты носят упрощенный характер, и не охватывают расходы работодателя.