(номер счета, наименование и местонахождение банка) Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)____________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения). Прилагается ______ листов. Настоящим подтверждается, что: 1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; 2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или)подвидом деятельности; 3) все прилагаемые документы соответствуют действительности являются действительными; 4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии. Руководитель _____________ _____________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии) Дата заполнения: «_____» __________ 20____ года
Приложение 4 к стандарту государственной услуги «Выдача лицензии на медицинскую деятельность»
Форма
Заявление физического лица для получения дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии
В ____________________________________________________________ (полное наименование лицензиара) от ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при его наличии) физического лица, индивидуальный идентификационный номер) Прошу выдать дубликат лицензии и (или) приложение к лицензии на осуществление__________________________________________________ (указать вид деятельности и (или) подвид (подвиды) деятельности) Адрес местожительства физического лица __________________________ _______________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома здания) Электронная почта ______________________________________________ Телефоны ______________________________________________________ Факс __________________________________________________________ Банковский счет ________________________________________________ (номер счета, наименование и местонахождение банка) Адрес (адреса) осуществления деятельности ________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома здания (стационарного помещения) Прилагается _____ листов. Настоящим подтверждается, что: все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности; все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными. Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах. Физическое лицо ____________ ___________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)) Дата заполнения: «_____»__________ 20_____ года.
Приложение 5 к стандарту государственной услуги «Выдача лицензии на медицинскую деятельность»
Форма
Заявление юридического лица для получения дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии
В _____________________________________________________________ (полное наименование лицензиара) от _____________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, БИН) Прошу выдать дубликат лицензии и (или) приложение к лицензии на осуществление _________________________________________________________ (указать вид деятельности и (или) подвид (подвиды) деятельности) Адрес юридического лица ________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Электронная почта ______________________________________________ Телефоны ______________________________________________________ Факс __________________________________________________________ Банковский счет _________________________________________________ (номер счета, наименование и местонахождение банка) Адрес (адреса) осуществления деятельности ________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Прилагается ______ листов. Настоящим подтверждается, что: все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и(или) подвидом деятельности; все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными. Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах. Услугополучатель _______________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии) Дата заполнения: «____» _________ 20____ года.
Приложение 2 к правилам оказания государственной услуги «Выдача лицензии на медицинскую деятельность»
Форма
Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В______________________________________________________________ (полное наименование лицензиара) от_______________________________________________________________ (фамилия. имя, отчество (при его наличии) физического лица, индивидуальный идентификационный номер Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление _________________________________________________________________________________ (указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида (подвидов) деятельности) на бумажном носителе____________________________________________________________ (поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе) Адрес местожительства физического лица___________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Электронная почта______________________________________________ Телефоны _________________________________________________ Факс ________________________________________________________ Банковский счет _________________________________________________ (номер счета, наименование и местонахождение банка) Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций) _______________________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Прилагается _____ листов. Настоящим подтверждается, что: 1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; 2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности; 3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными; 4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии. Физическое лицо ____________ _____________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии) Дата заполнения: «_____»___________ 20_____ года.
Приложение 3 к правилам оказания государственной услуги «Выдача лицензии на медицинскую деятельность»
Форма
Заявление юридического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В___________________________________________________________________________ (полное наименование лицензиара) от___________________________________________________________________________ (полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер юридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес-идентификационный номер филиала или представительства иностранного юридического лица– в случае отсутствия бизнес-идентификационного номера у юридического лица) Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление ________________________________________________________________________________ (указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(подвидов) деятельности) на бумажном носителе____________________________________________________________ (поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе) Адрес юридического лица _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица), область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Электронная почта_______________________________________________________________ Телефоны _______________________________________________________________________ Факс ___________________________________________________________________________ Банковский счет _________________________________________________________________ (номер счета, наименование и местонахождение банка) Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций) ________________________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома, здания (стационарного помещения). Прилагается _____ листов. Настоящим подтверждается, что: 1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; 2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности; 3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными; 4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии. Руководитель ________ __________________________________ (подпись) (фамилия имя отчество (при его наличии) Дата заполнения: «_____» ___________ 20_____ года.
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |