(СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «КОРОНАВИР...

Одобрен

Объединенной комиссией

по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения РК

от 3 февраля 2020 года

протокол № 82

Клинический протокол диагностики и лечения
«Коронавирусная инфекция - 2019-nCoV»

1. Вводная часть:

1.1 Код(ы) МКБ-10:

1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год.

1.3 Сокращения, используемые в протоколе:

1.4 Пользователи протокола: врачи и фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, инфекционисты, инфекционисты (детские), гастроэнтерологи, пульмонологи, фтизиопульмонологи, оториноларингологи, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи.

1.5 Категория пациентов: дети и взрослые.

1.6 Шкала уровня доказательности:

1.7 Определение [1, 2]:

Коронавирусная инфекция (КВИ) - острое вирусное заболевание, вызываемое вирусами из рода коронавирусов, чаще с воздушно-капельным, реже контактным и фекально-оральным механизмом передачи, клинически характеризуется интоксикацией разной степени выраженности и воспалительным процессом верхних и нижних дыхательных путей, вплоть до пневмонии с риском развития тяжелого острого респираторного синдрома (SARS, MERSCov, 2019-nCoV, иногда в сочетании с гастроинтестинальным синдромом (диарея)).

1.8 Классификация [3, 4]:

2. Методы, подходы и процедуры диагностики [4, 5, 7]:

2.1 Диагностические критерии у взрослых:

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период - 2-14 дней.

- острое начало заболевания;

- повышение температуры тела;

- озноб, потливость;

- общая слабость;

- миалгия и ломота в теле;

- головная боль;

- заложенность носа и насморк (ринорея, чихание);

- кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты);

- одышка;

- затрудненное дыхание;

- ощущение заложенности в грудной клетке;

- диарея;

- тошнота;

- рвота.

Диагностические критерии у детей:

Жалобы:

- повышение температуры тела;

- кашель;

- заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа;

- головная боль;

- слабость, вялость, недомогание;

- сухой лающий кашель, осиплость голоса.

При тяжелом течении:

- выраженное нарушение самочувствия вплоть до нарушения сознания;

- озноб, потливость;

- головные и мышечные боли;

- сухой кашель, одышка, учащенное и затрудненное дыхание;

- учащенное сердцебиение.

В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный жидкий стул (гастроинтестинальный синдром).

Факторы риска тяжелого заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса:

- ранний возраст (1-4 года);

- дети с дефицитом массы тела, рахитом, железодефицитной анемией, с бронхиальной астмой, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями;

- иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);

- коинфекция с риносинцитиальным вирусом.

Наиболее частым проявлением ТОРИ является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС взрослых или отеком легких. Возможна остановка дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации.

Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.

Возможные осложнения:

- отек легких;

- ОРДС взрослых;

- острая сердечная недостаточность;

- острая почечная недостаточность;

- инфекционно-токсический шок;

- геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС);

- полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).

2019-nCov: стандартное определение случая [1, 4]:

Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:

- наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза;

- посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV инфекции стран и регионов (главным образом г. Ухань, Китай);

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по 2019-nCoV инфекции, которые в последующем заболели;

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV;

- посещение медицинской организации в стране, где был зарегистрирован случай 2019-nCoV инфекции.

Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:

- подозрительный случай, для которого тестирование на nCoV не завершено или тестирование положительное на все коронавирусы.

Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:

- положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом ПЦР, независимо от клинических признаков и симптомов.

Физикальное обследование:

- оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

- аускультация и перкуссия легких;

- пальпация лимфатических узлов;

- исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;

- термометрия;

- измерение АД, пульса, ЧДД;

- установление степени тяжести состояния пациента.

Критерии степени тяжести КВИ (оцениваются по выраженности симптомов интоксикации):

- легкая степень - повышение температуры тела не более 38°С; умеренная головная боль; ЧСС менее 90 уд/мин; САД 115-120 мм рт. ст.; частота дыхания менее 24 в 1 мин.;

- средняя степень - температура тела в пределах 38,1-39°С; выраженная головная боль; ЧСС 90-120 уд/мин.; САД менее 110 мм рт.ст.; частота дыхания более 24 в 1 мин.;

- тяжелая степень - высокая температура (более 39°C) с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой); пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко нарушения ритма; систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.; тоны сердца глухие; ЧДД более 28 в 1 мин.;

- крайне тяжелая степень - острейшее начало, с бурно развивающимися симптомами интоксикации, с возможным развитием ОРДС, септического шока СПОН.

Признаки острой дыхательной недостаточности у пациентов с тяжелым КВИ: приступообразный звонкий кашель, свистящее стридорозное дыхание, инспираторная одышка, исчезновение голоса, цианоз и акроцианоз, тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения, слабый пульс, ослабление тонов сердца, артериальная гипотония;

Признаки острой сосудистой недостаточности: снижение температуры тела, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, адинамия с потерей сознания, цианоз и акроцианоз, тахикардия, слабый нитевидный пульс, глухость тонов сердца, артериальная гипотония, прекращение мочеотделения;

Признаки отека и набухания вещества мозга: психомоторное возбуждение и нарушение сознания, патологический тип дыхания, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гиперемия лица, рвота, не приносящая облегчения, судороги, очаговые неврологические знаки, менингеальные синдромы, лабильность артериального давления, гиперестезия, гиперакузия;

Признаки отека легких: нарастание одышки и удушья, цианоз и акроцианоз, появление пенистой и кровянистой мокроты, снижение температуры тела, слабый частый пульс, множество сухих и влажных разнокалиберных хрипов в легких.

Диагностика ОДН у взрослых [6]:

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести: [12]

Диагностика ОДН у детей [12]:

Диагностика ОРДС [6]

Лабораторные исследования [4, 7]:

- общий анализ крови - с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы: нормоцитоз, лейкопения; относительный лимфоцитоз; относительный моноцитоз; в случае присоединения бактериальной суперинфекции; лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево»;

- биохимический анализ крови: электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, белок, фракции белка, альбумин, фракции альбумина, азотистые шлаки.

- исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови (по показаниям): уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;

- пульсоксиметрия с измерением SpO₂ для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;

- исследование газов артериальной крови с определением PaO₂, PaCO₂, pH, бикарбонатов, лактата (по показаниям) рекомендуется пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO₂ менее 90% по данным пульсоксиметрии);

- выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени (по показаниям) рекомендуется пациентам с признаками ОДН.

Лабораторная диагностика специфическая: отбор проб проводится медицинским работником организаций здравоохранения с использованием средств индивидуальной защиты.

- выявление РНК 2019-nCoV методом ПЦР.

Биологическим материалом для ПЦР исследования являются: материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки, если пациент на ИВЛ -необходимо взять промывные воды бронхов, (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, а также вне зависимости от степени тяжести проводится забор цельной крови (плазма), при летальном исходе -биопсийный или аутопсийный материал легких (при патоморфологическом исследовании).

Рутинным методом лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки в соответствии с приказом председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора МЗ РК № 207 от 20 августа 2012 года «Об утверждении Методических Рекомендаций по лабораторной диагностике гриппа». Забор биоматериала производится в две криопробирки (мазок из носоглотки и ротоглотки) с объемом вирусной транспортной среды - 1,8 мл. Кровь берут из локтевой вены в количестве 5 мл в вакутейнер с желтой крышкой, который этикетируется с указанием фамилии, имени, отчества пациента, даты рождения, вида материала, даты взятия.

Биоматериал от больных доставляется в лабораторию уполномоченного органа в области санитарно-эпидемиологического благополучия с соблюдением требований тройной упаковки согласно санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к лабораториям, использующим потенциально опасные химические и биологические вещества», утвержденного приказом МЗ РК от 8 сентября 2017 года № 684.

До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов.

Уполномоченный орган в области санитарно-эпидемиологического благополучия обеспечивает организации здравоохранения пробирками с транспортной средой, тампонами для отбора материала на 2019-nCoV.

Инструментальные исследования: (проводятся портативным аппаратом медицинским работником с использованием средств индивидуальной защиты):

- обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию.

- обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию.

- электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем госпитализированным пациентам.

Показания для консультаций специалистов:

- консультация реаниматолога - при развитии ДН, ОРДС, для определения показаний перевода в ОРИТ, на ИВЛ;

- консультация эндокринолога - при декомпенсации сахарного диабета;

- консультация кардиолога - при подозрении на острый коронарный синдром;

- консультация акушера-гинеколога - при развитии КВИ на фоне беременности;

- консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс.

2.2 Диагностический алгоритм: (схема).

2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Критерии дифференциальной диагностики КВИ:

Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:

Дифференциальный диагноз:

Таблица 7. - Критерии дифференциальной диагностики острых респираторных вирусных инфекционных заболеваний [13]

3. Тактика лечения на амбулаторном уровне: нет.

4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

4.1 Показания для плановой госпитализации: нет.

4.2 Показания для экстренной госпитализации [1, 4]:

- Все случаи с подозрением на КВИ госпитализируются.

5. Тактика лечения на стационарном уровне [4, 6, 10-12]:

5.1 Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

5.2 Немедикаментозное лечение:

- Режим - постельный при выраженной интоксикации и дыхательной недостаточности.

Для детей при развитии стеноза гортани - эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха, комфортное положение для ребенка, отвлекающие процедуры: увлажненный воздух.

- Диета - молочно-растительная, обогащенная белками, легкоусвояемая.

5.3 Медикаментозное лечение [10-12]:

Этиотропная терапия назначается при подтвержденном случае КВИ (выделение вируса nCoV) - комбинация лопинавир/ритонавир - (400 мг лопинавира/100 мг ритонавира) каждые 12 часов в течение 14 дней [10];

В случае невозможности перорального приема препаратов Лопинавир/ритонавир в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней, вводится через назогастральный зонд.

У пациентов при установлении пневмонии вирусно-бактериальной этиологии лечение проводится в соответствие с клиническим протокол «КП «Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)» и КП «Пневмония у детей» [11, 12].

Патогенетическая терапия [2].

Респираторная поддержка: кислород ингалируют через маску или же носовой катетер со скоростью 5-7 литров в минуту, при необходимости увеличивая до 10 литров в минуту. Перед назначением ингаляции определяют SpO₂ и в последующем через 10-15 минут повторно производят измерение. Положительный терапевтический эффект проявляется в повышении SpO₂ на 2 и более процентов (PaO₂ более 60 мм.рт.ст., SpO₂ выше 92%) [2].

Интенсивная терапия:

Противошоковая терапия:

1) обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция. При наличии декомпенсированного шока или прогрессирования дыхательной недостаточности - экстренная интубация трахеи и ИВЛ;

2) обеспечение венозного доступа (периферическая вена);

3) стартовая инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 10-20 мл/кг в течение 30 мин в/в (под контролем гемодинамики);

4) при сохраняющейся гипотензии на фоне болюсного введения инфузии 0,9% раствора натрия хлорида показана кардиотоническая поддержка: раствор норэпинефрина 0,05-0,3 мкг/кг/мин - введение только при наличии центрального доступа; в случае отсутствия норэпинефрина либо центрального доступа вводится допамин 4% 5-10-15 мкг/кг/мин и/или добутамин 5-10 мкг/кг/мин.

Инфузионная терапия назначается из расчета суточной физиологической потребности в жидкости, с учетом патологических потерь (рвота, жидкий стул, лихорадка, повышенная перспирация) и энтеральной нагрузки с учетом почасового диуреза в составе: кристаллоидные растворы - в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1-4,5 мл/мин) - 400-800 мл/сут., альбумин - 10-20% раствор в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний);

При наличии ОРДС, признаков отека легких в клинической картине целесообразно ограничение жидкостной нагрузки на 30% от суточной физиологической потребности. Применение петлевых диуретиков (фуросемид по показаниям).

Коррекция метаболических нарушений: коррекция метаболического ацидоза введение 4% раствора гидрокарбоната натрия.

Терапия глюкокортикостероидами: применение гидрокортизона в дозе до 200 мг/сут., либо преднизолона в дозе 1-2 мг/кг.

Коррекция ДВС синдрома: трансфузионная терапия СЗП, криопреципитата по показаниям, для профилактики тромбоэмболии - низкомолекулярный гепарин или гепарин, для стрессовых язв - Н2-гистамино-блокаторы или ингибиторы протоновой помпы по показаниям в зависимости от возраста.

Важно! В эффективности проводимой интенсивной терапии имеет значение мониторинг функционального состояния пациента. Контроль гемодинамики (ЧСС, пульс, АД, ЦВД), дыхательной системы (ЧДД, сатурация, аускультативная картина), функции почек (минутный, часовой, суточный диурез, отеки).

Изменение данных параметров влечет за собой изменение тактики интенсивной терапии.

Неинвазивная вентиляция легких:

Показания:

- тахипноэ (более 25 движений в минуту) - не исчезает после снижения температуры тела;

- PaO₂ <60мм.рт.ст. либо PaO₂/FiO₂ <300;

- PaCO₂ >45 мм.рт.ст.;

- pH<7,35; - Vt4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента);

- SpO₂ <92%;

Абсолютные противопоказания:

- отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);

- аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.

Описание метода: неинвазивная масочная вентиляция легких, как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ. Рекомендуется сочетание неинвазивной вентиляции легких с назначением лекарственных средств через небулайзер. К таким лекарственным средствам можно отнести теплый физиологический раствор, ацетилцистеин, сальбутамол (2,5-5 мг в 5 мл физиологического раствора).

Искусственная вентиляция легких:

Показания:

- неэффективность проведения неинвазивной вентиляции легких;

- невозможность проведения неинвазивной вентиляции легких (остановка дыхания, нарушение сознания, психики пациента);

- нарастающая одышка, тахипноэ (более 35 движений в минуту) - не исчезает после снижения температуры тела;

- PaO₂ <60 мм.рт.ст. либо PaO₂/FiO₂ <200;

- PaCO₂ >60 мм.рт.ст.;

- pH<7,25;

- Vt <4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента);

- SpO₂ <92%.

Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ:

- положение пациента - с приподнятым головным концом кровати на 30°;

- удлинение фазы вдоха (Ti:e 1:1-1,5:1);

- инспираторная пауза («плато») не меньше 15% от длительности вдоха;

- P пиковое <35 см. вод. ст.;

- P плато <30 см. вод. ст.;

- уровень ПДКВ регулируется по величине SpO₂ (минимально достаточно - 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм: 5-8-10 см. вод. ст.;

- возможно применение периодического раздувания легких (Sigh);

- если, несмотря на проводимые мероприятия, SpO₂ ниже 93%, необходимо применение увеличенного FiO₂ (до 0,6);

- если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут);

- необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания при установлении минимального дыхательного объема, исключающего гипоксию (6 мл/кг идеальной массы тела).

Рекомендуемые значения анализируемых параметров:

- PaO₂ (>60 мм.рт.ст.);

- PaCO₂ (35-45 мм.рт.ст.);

- SpO₂ (> 93%);

- pH (>7,25);

- PvO₂ (> 30 мм.рт.ст.)

Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:

- четкая положительная динамика по основному заболеванию;

- спонтанная дыхательная активность;

- достаточный мышечный тонус.

Дополнительные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:

- отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;

- отсутствие признаков SIRS (синдром системного воспалительного ответа);

- стабильная гемодинамика, ЧСС <120;

- адекватный диурез;

- компенсированные сдвиги гемостаза;

- при FiO₂ не более 0,3 в течение суток SpO₂ по пульсоксиметру не ниже 90%, PaO₂ не ниже 80 мм.рт.ст. (PaO₂/FiO₂ не менее 250);

- восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка.

Симптоматическая терапия:

- купирование лихорадки (жаропонижающие препараты - парацетамол, ибупрофен);

- комплексная терапия ринита и/или ринофарингита (увлажняющие / элиминационные препараты, назальные деконгестанты);

- комплексная терапия бронхита (мукоактивные, бронхолитические средства). Беременным пациенткам с подозрением на КВИ или подтвержденной инфекцией КВИ необходимо назначать поддерживающую терапию (см. выше) с учетом происходящих при беременности физиологических изменений.

Решения об экстренном родоразрешении и прерывании беременности сложны и основываются на многих факторах: сроке беременности, состоянии матери и стабильности состояния плода. Необходимы консультации с акушерами-гинекологами, неонатологами и реаниматологами (в зависимости от состояния матери).

Медикаментозное лечение у детей:

- для купирования гипертермического синдрома выше 38,5°С назначается: