Форма № АТ-3. Путевой лист легкового/грузового автомобиля (для государственных учреждений)

Номер документа

Дата выдачи

Код операции

          Режим работы __________________________________

          Колонна ______________________________________

          Автомобиль___________________________________

          тип, марка, государственный регистрационный номер

          Техническая характеристика (при перевозке грузов)

__________________________________________________

максимальная масса (тонн), ширина, высота, длина (метр)

          Водитель_____________________________________

                           фамилия, имя, отчество (при его наличии),

          _____________________________________________

                    № служебного удостоверения, классность

          Табельный номер №___________________________

          Прицеп 1 ____________________________________

                                     марка, государственный номер

          Сопровождающие лица ________________________

          Задание______________________________________

          _____________________________________________

Код

Бригада

Гараж №

Гараж №

Гараж №

Номер

Топливо

гаражный

инвентарный

колонны

бригады

марка

норма расхода

Коэффициент

изменения нормы

на ____ километр пробега

на 1 час работы двигателя

1

2

3

4

5

6

7

Операция

Время, час, минут

Показания

спидометра,

километр

Остаток топлива

по

графику

фактически

при выезде

при

возвращении

1

2

3

4

5

6

Выезд

Возврат

Выдано топливо

Подпись

Отметка

медицинской службы

предприятием/государственным учреждением

заказчиком

диспетчера

механика за техническое

состояние

автомобиля

водителя за

принятие и

сдачу

автомобиля

заправщика

7

8

9

10

11

12

13