Уросепсис (www.formen.narod.ru)

Уросепсис

Клинические проявления

Обычно начало заболевания связано с внезапным появлением высокой лихорадки. Появление таких симптомов, как боль или дизурия, может указывать на почку, мочевой пузырь, предстательную железу или мочеиспускательный канал как на орган, вовлеченный в данный воспалительный процесс. Как правило, имеет место бактериурия. В далеко зашедших случаях у больного могут отмечаться бледность, слабость, порой бессилие. У таких пациентов возможно возникновение гиповолемического эндотоксического шока.

Диагностика

Прежде всего необходимо проанализировать историю болезни и результаты физикального исследования больного, результаты внутривенной пиелографии, общего анализа мочи и бактериологического ее исследования. По возможности, во время урографии на фоне контрастирования и без него нужно провести томографию почек. Эти исследования помогут выявить наличие небольших плохо определяемых камней, затрудняющих движение мочи и (или) присутствие в кортикальном слое почки патологических изменений (корбункл или околопочечный абсцесс).

С точки зрения возможности выявления обструкции в верхнем отделе мочевого тракта такие исследования как, УЗИ почек с двух сторон и рентгеноурография, дают почти одинаковые результаты. При гидронефрозе и наличии бактериурии с клинической симптоматикой весьма вероятен диагноз начинающегося или явного уросепсиса. Факторами, предраспологающими к развитию уросепсиса, являются престарелый возраст, выполненное незадолго до того инструментальное исследование мочевых путей, обструкция мочевых путей и предшествующая бактериурия.

Наиболее частые причины уросепсиса:

Закупорка мочеточника камнем на фоне пионефроза

Коралловидный камень на фоне мочевой инфекции

Обструкция мочеточника с инфекцией проксимального отдела мочевых путей

Задержка мочи с мочевой инфекцией

Острый простатит с абсцессом предстательной железы

Околопочечный абсцесс или карбункул почки

Стриктура уретры с периуретральным абсцессом

Гангрена Фурнье

Инородное тело в мочевых путях (например, катетер Фолея)

У пациентов с выраженным инфицированием мочи этиология системного септического процесса очевидны. У других больных взаимосвязь между клинически явным сепсисом и мочевыми путями может определяться с трудом. Пациентам с сепсисом неясной этиологии необходимо катетеризировать мочевой пузырь не только для адекватного выведения мочи, но и мониторирования объема мочеотделения.

При наличии бактериурии или пиурии следует выполнить урологическое исследование для исключения обструкции верхнего отдела мочевых путей, околопочечного абсцесса или других патологических изменений в области верхних мочевых путей, предрасполагающих к сепсису. В настоящее время компьютерная томография брюшной полости и малого таза является соответствующей данному случаю методикой выбора. Другим ключом к диагностике уросепсиса является обнаружение типичных урологических возбудителей инфекции при бактериологическом исследовании крови.

Тактика лечения

Пробы крови и мочи необходимо исследовать бактериологически на аэробную и анаэробную микрофлору, после чего больному назначают общую парентеральную антимикробную терапию. При отсутствии в анамнезе болезни указаний на назначение антибиотиков и (или) при отсутствии данных о чувствительности возбудителей в качестве препаратов для «стартовой» терапии могут быть предложены ампициллин и гентамицин. Для уменьшения боли целесообразно назначение анальгетиков, после чего быстрое устранение обструкции является делом решенным. Ликвидация обструкции может быть достигнута или ретроградным путем (цистоскопия и ретроградная катетеризация), или антеградным путем (чрескожная нефростомия и введение универсального мочеточникового расширителя).

Указанная процедура показана после постановки диагноза. В отдельных случаях перед хирургическим вмешательством по устранению обструкции в течении 12 часов проводят курс антибактериальной терапии. В то же время оперативное вмешательство не следует откладывать из-за опасности развития гиповолемического шока. Околопочечный абсцесс, абсцесс кортикальной зоны почки (корбункл), абсцесс предстательной железы и периуретральный абсцесс могут вызвать уросепсис при отсутствии явной обструкции мочевых путей. В то же время даже указанные обстоятельства могут выступать в сочетании с обструкцией мочеточников и уретры.

Перед дренированием абсцесса настоятельно рекомендуется провести курс антибактериальной терапии в течении нескольких часов. В то же время обязанностью врача, занимающегося данным больным, является исключение обструктивной уропатии в ходе первоначального обследования. Поэтому выполнение УЗИ почек, катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря может быть вполне оправданным.

Заключительное лечение, направленное на первичную причину уросепсиса, в целом может быть отложено до устранения угрозы острого уросепсиса или излечения последнего и начато после нормализации температуры тела при улучшении самочувствия.

www.formen.narod.ru