Современная тактика медикаментозной урежающей ритм терапии при мерцательной аритмии (Профессор А.В. Недоступ, к.м.н. О.В. Благова. ММА имени И.М. Сеченова.)

Современная тактика медикаментозной урежающей ритм терапии при мерцательной аритмии

Профессор А.В. Недоступ,

к.м.н. О.В. Благова.

ММА имени И.М. Сеченова.

Мерцательная аритмия (МА) является одним из наиболее тяжелых и распространенных нарушений сердечного ритма, встречается у 0,4% популяции в целом (М.С. Кушаковский, 1999) и более чем у 5% людей старше 69 лет (Braunwald, 1996). У подавляющего большинства МА приводит к появлению (или усугублению) сердечной недостаточности, которая, помимо исчезновения предсердной систолы, обусловлена собственно тахиаритмией, т.е. двумя слагаемыми: тахикардией и аритмией работы сердца (непродуктивные - слишком длинные и слишком короткие - диастолические паузы). При лечении МА общепринятой является необходимость уредить работу сердца (вторая составляющая - собственно аритмия - обычно, к сожалению, не учитывается). Известно, что урежение ритма сердца, действительно, сопровождается заметным уменьшением признаков СН. Имеются даже исследования (PIAF, 2000; AFFIRM, 2002), в которых показано, что с учетом таких конечных точек, как частота инсультов, инфарктов, тромбоэмболических и геморрагических осложнений, смертность, а также качество жизни, эффективное консервативное лечение МА (а это, в первую очередь, урежающая ритм терапия) не уступает тактике восстановления и сохранения синусового ритма. Однако эти данные получены на достаточно конкретной группе больных (пожилые люди со снижением сократительной функции сердца, с заведомо плохими шансами на стабильное поддержание синусового ритма и повышенным риском развития осложнений основного заболевания - распространенного атеросклероза и антиаритмической терапии), и их нельзя распространять на весь массив больных, страдающих МА.

Для урежения ритма при МА используют прежде всего препараты наперстянки, как наиболее эффективные и, казалось бы, достаточно изученные. Кроме того, применяются b-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, реже - препараты III класса антиаритмиков (амиодарон, d,l-соталол). В настоящее время некоторые авторы считают, что возможна даже монотерапия b-блокаторами или антагонистами кальция, как наиболее жесткими средствами урежения ритма. Чаще их все же рекомендуют добавлять к дигиталисным препаратам при недостаточном урежающем эффекте последних. При этом учитывают лучшую по сравнению с наперстянкой способность b-блокаторов и антагонистов кальция урежать ритм не только в покое, но и при физической нагрузке, а также возможность с помощью такой комбинированной терапии назначать меньшие дозы сердечных гликозидов с соответственно меньшим риском получить дигиталисную интоксикацию.

Подбор препаратов производят эмпирически, основываясь на существующих на сегодняшний день представлениях, что единственным патогенетическим механизмом урежающего действия этих средств является торможение проведения волн ff через атрио-вентрикулярную (АВ) систему (влияние на степень аритмии ритма сердца, как было сказано выше, вообще не учитывается).