Клиническая классификация перитонита. Алгоритм диагностики и лечения (Ибадильдин А.С., Нокербекова Б.М., Ибадильдина С.А.)

Клиническая классификация перитонита. Алгоритм диагностики и лечения

Ибадильдин А.С., Нокербекова Б.М., Ибадильдина С.А.

Перитонит - воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Частота: первичные перитониты встречаются редко, в 1% случаев. Вторичные перитониты - осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Прогноз: летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности - 80-90% (1).

Цель - изучить ценность применения современных классификаций перитонита, систем-шкал - APACHE II, SAPS, SOFA, MODS в прогнозировании сроков возможных внутрибрюшных осложнений и пути снижения летальности при перитоните.

Материал и методы

В 2006-09 гг. в клинике прошли лечение 468 больных острой хирургической патологией, осложненной перитонитом. Возраст 16-79 лет, средний возраст - 42,7 лет. Женщин - 213, мужчин - 255.

Источником перитонита явились: червеобразный отросток - 63%, желудок и двенадцатиперстная кишка - 12%, желчный пузырь - 10%, органы малого таза у женщин - 1%, кишечник - 9%, поджелудочная железа - 5%.

В настоящее время по этиологическим факторам различают:

- первичный перитонит: редкие формы заболевания, результат спонтанной гематогенной транслокации в брюшинный покров или транссудат специфической моноинфекции из других органов - спонтанный перитонит у детей, асцит-перитонит при циррозе печени у взрослых, туберкулезный перитонит;

- вторичный перитонит: перитонит, вызванный перфорацией и воспалительной деструкцией органов брюшной полости; послеоперационный перитонит; посттравматический перитонит. За последние 3 года в клинике оперировано 468 больных с вторичным острым перитонитом. Среди них:

- острый деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом - 296;

- перфоративная язва желудка и 12 п.к. - 56;

- острый деструктивный холецистит - 45;

- острый некротический панкреатит - 23;

- острая кишечная непроходимость, в т.ч. опухолевого генеза, ущемленные грыжи - 27;

- травматические повреждения органов брюшной полости и прочие заболевания - 21;

- третичный перитонит: формы гнойного перитонита, которые развиваются и протекают без выраженных клинических проявлений на фоне продолжающегося лечения ослабленных больных с вторичным перитонитом и нередко - с нарушениями иммуногенеза различной природы. Ранее такой перитонит обычно обозначался как «вялотекущий» или «персистирующий».

Индуцирующим фактом для формирования обновленного подхода к идентификации клинической тяжести распространенного перитонита как абдоминального сепсиса, явилась клиническая классификация сепсиса как синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) - Sistemic inflammatory response syndrome (SIRS, Чикаго,1991), которая утвердила четыре согласованных признака: 1 - температура тела более 38° или менее 36°С, 2 - тахикардия более 90 в 1 минуту, тахипноэ более 20 в 1 минуту или Ра СО₂ менее 32 мм рт. ст., лейкоцитоз более 12000/мм³ или лейкопения 4000 мм³ либо более 10% незрелых форм.