Медицинская учетная документация других типов медицинских организаций (приложение 4 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения») (с изменениями и дополнениями по состоянию на 29.11.2019 г.) (утратил силу)

Медицинская документация форма № 060-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года № 907

№

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Адрес

Дата рождения

Гражданство

Пол

Место работы

Место выявления

№ ИБ

Дата ИБ

Код

Источник инфекции (№ ИБ, дата, Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

Путь передачи

Примеча-ние (умер, выбыл с «Д» учета)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Медицинская документация форма № 110/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года № 907

ИИН

Пол

Дата обслуживания

Дата

Месяц

Год

Фамилия

Повод вызова

Имя

Повтор

Состав выездной бригады №

врач (фельдшер І)

Отчество (при его наличии)

Результат

фельдшер ІІ (медсестра)

Возраст

Лет месяцев дней

Диагноз 1

Парамедик

Домашний адрес

Осложнения,

дополнения

Актив для бригады скорой мед. пом.

№

время

Место работы

Сопутств. диагнозы

Актив для участкового врача

тел.

принял

Отказ от осмотра, оказания помощи, госпитализации

Вид травматизма

тел.

принял

Я пациент (родитель, опекун)__________

отказываюсь от осмотра, помощи, госпитализации. Сотрудниками бригады скорой помощи я предупрежден о возможных осложнениях и последствиях своего отказа.

Алкоголь

Дополнительная информация по вызову

Доезд

Доставлен и передан

Сигнальный лист участковому врачу получила(а) _____

ФИО пациента (родителя, опекуна)

В учреждение

время

ФИО специалиста принявшего больного

роспись

Освобождение бригад

Экспертная оценка

Километраж (км)

Этап экспертизы

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Эксперт

Старший врач

Зав. отделением

Зам. главного врача

Эксперт службы внутреннего контроля (аудита)

Общее

состояние

3

4

5

6

желтушные

цианоз (акроцианоз)

гиперемия

сухие

влажные

чистые

сыпь

гипостаза