Лечение судорожных состояний и эпилепсии у детей (Гасанов А.)

Лечение судорожных состояний и эпилепсии у детей

Гасанов А.

Важнейшими вопросами для многих клиницистов, сталкивающихся с проблемой лечения судорожных состояний и эпилепсии, являются вопросы:

1. Когда начинать лечение (после первого, второго и т. д. приступов) ?

2. Какой выбрать препарат, каковы критерии его выбора ?

3. Доза препарата.

4. Схема проведения терапии (моно-, политерапия).

5. Длительность лечения.

6. Возможные последствия лечения антиконвульсантами. Базисными условиями, определяющими успех противосудорожной терапии, является точное установление диагноза на основании данных анамнеза, клинических проявлений, характера изменений ЭЭГ Своевременное начало терапии, адекватный (с учетом характера приступов) выбор первого препарата, назначение при отсутствии эффекта препаратов 2-й и 3-й очереди выбора либо в крайних случаях— комбинаций антиконвульсантов, проведение лекарственного мониторинга, позволяют эффективно лечить разнообразные судорожные синдромы.

Начало противосудорожной терапии

При однократном судорожном приступе неизбежно возникает вопрос о дальнейшей тактике ведения больного: назначать или нет противосудорожную терапию. Вопрос лечить или не лечить больного с судорожными состояниями — один из самых сложных и принципиальных вопросов в эпилептологии. С одной стороны, врач во многих случаях имеет отчетливую перспективу добиться полного контроля над приступами, с другой, — врач не может не знать и не предвидеть тех неблагоприятных последствий, которые возможны при длительном приеме антиконвульсантов.

По мнению большинства неврологов, назначать противосудорожную терапию после первого судорожного пароксизма не рекомендуется. Единичный судорожный приступ, хотя и является настораживающим относительно возможности развития эпилепсии, но вовсе не означает, что она уже возникла. Однократные судорожные пароксизмы нередко могут возникать под влиянием различных факторов — лихорадка, метаболические нарушения (гипогликемия, гипбргликемия, гипомагниемия), уремия, острая инфекция, отравление и др. Устранение данных факторов приводит к купированию приступов.

Выбор препарата

Главным условием для назначения длительной противосудорожной терапии является наличие повторных, стереотипных, спонтанно возникающих судорожных приступов. В начале терапии необходимо избегать комбинаций антиконвульсантов.

Преимуществами монотерапии в сравнении с политерапией являются:

1. Высокая клиническая эффективность.

2. Меньшая вероятность побочных эффектов.

3. Отсутствие нежелательных фармакокинетических взаимодействий антиконвульсантов.

Выбор первого препарата. К настоящему времени синтезировано значительное число антиконвульсантов, обладающих высокой эффективностью лечения судорожных пароксизмов. Широкий спектр антиконвульсантов нередко ставит клиницистов в сложное, иногда «тупиковое» положение при выборе первого препарата. Одни отдают предпочтение «старым» антиконвульсантам, с которыми уже имели опыт работы, другие — новым препаратам, имеющим широкую рекламу, согласно которой препарат является «прорывом» в лечении судорог. Жертвой рекламы, нередкой некомпетентности врача становятся больной и его родители. В случае неадекватности терапии приступы не купируются и создается ложное впечатление о неэффективности лечения. Поэтому при решении вопроса о выборе первого препарата врач должен отдавать себе отчет о возможных последствиях своей ошибки.

Критериями выбора первого препарата при лечении эпилепсии являются:

1) характер приступов;

2) особенности судорожных состояний (возраст дебюта, частота приступов, наличие неврологических симптомов, интеллект);

3) токсичность препарата и возможные побочные эффекты.

К препаратам первой очереди выбора при генерализованных приступах относится вальпроат натрия, при парциальных — карбамазепин. Выбор первого препарата должен проводиться с учетом возраста и синдромологического диагноза.

При неонатальных судорогах препаратами 1-й и 2-й очереди выбора для курсовой терапии являются фенобарбитал и дифенин (табл. 1).

В большинстве исследований указывается на целесообразность применения достаточно высоких доз препарата — от 15-20 мг/кг/сутки (доза, приведенная в таблице) до 30-40 мг/кг с быстрым достижением адекватной концентрации в крови. Начальная доза часто вводится внутривенно, затем возможен переход на пероральное применение препарата. Высокие дозы фенобарбитала при наличии- структурных повреждений мозга могут вызвать угнетение дыхания. Поэтому применение данных доз возможно лишь в тех случаях, когда больные находятся в реанимационном отделении или в палате интенсивной терапии. Необходимо в динамике лечения определить уровень фенобарбитала в крови. В случаях неэффективности фенобарбитала применяют препарат 2-й очереди выбора дифенин. Доза дифенина составляет 10-20 мг/кг. Предпочтительно применять более высокие дозы. Дифенин вводится внутривенно медленно, не более 50 мг/мин. Поддерживающая доза составляет 2,5-4 мг/кг/сут. Токсический эффект наиболее часто проявляется в первые дни приема.

Таблица 1.

Препараты выбора в лечении неонатальных судорог

Особого внимания заслуживает вопрос лечения фебрильных судорог, а также профилактики рецидивов. Общая стратегия ведения больных с фебрильными судорогами предусматривает терапию острого эпизода, а также разработку и последующую реализацию тактики динамического наблюдения и профилактических мероприятий.

Стратегия терапии фебрильных судорог (Knudsen F. U., 1996).

Терапия острого эпизода фебрильных судорог: ректальное введение раствора диазепама; применение других бензодиазепинов (лоразепам, клоназепам).

Профилактика в течение 24 часов после приступа:

- диазепам (раствор для ректального введения, суппозитории, перо-рально);

- другие бензодиазепины. Интермиттирующая профилактика:

- диазепам (раствор для ректального введения, суппозитории, перорально);

- другие бензодиазепины.

Длительная терапия — вальпроат натрия, фенобарбитал, примидон.

Терапия острого эпизода фебрильных судорог. Первый эпизод фебрильных судорог неизбежно ставит ряд принципиальных вопросов как перед родителями, так и клиницистами. Важнейшими из них являются: почему возникли фебрильные судороги, каков их прогноз, т. е. вероятность повторения, трансформации в эпилепсию, каково влияние на здоровье ребенка, в частности на нервно-психическое развитие, какова тактика терапии и профилактики. Как правило, молодые родители, впервые сталкивающиеся с острым эпизодом фебрильных судорог, бывают психологически не подготовлены, находятся в растерянности и не знают, каковы должны быть их действия. При констатации диагноза «фебрильные судороги» первоначальной задачей врача является оказание экстренной помощи больному и проведение разъяснительной беседы с родителями по вопросам возможной природы фебрильных судорог и мерам их профилактики. Внимание родителей в первую очередь следует обратить на доброкачественное в большинстве случаев течение фебрильных судорог (2-5% исходов в эпилепсию, среди которых — немалый процент трансформации в доброкачественные эпилептические синдромы). То есть родителям необходимо дать понять, что вероятность трансформации фебрильных судорог в тяжелые формы эпилепсии в целом невелика. Вместе с тем, родители должны знать, что вероятность развития повторного пароксизма фебрильных судорог достаточно велика и предсказать ее довольно реально. Абсолютно исключить рецидив фебрильных судорог практически невозможно. Поэтому необходимо обучить родителей приемам первой помощи. Fukuyama Y. et al. (1996) предложены специальные рекомендации для родителей по оказанию первой помощи ребенку с фебрильными судорогами:

- не поддаваться панике, вести себя спокойно;

- расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды;

- положить ребенка на спину и повернуть голову набок; .

- не пытаться разжать челюсти с помощью каких-либо предметов;

- измерить температуру;

- внимательно наблюдать за течением приступа;

- не давать никаких лекарств или жидкостей перорально;

- находиться возле ребенка до полного прекращения приступа.

Хотя приступ и провоцируется высокой температурой, следует избегать и излишнего переохлаждения. Клинический опыт показывает, что холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов не оказывают существенного благоприятного эффекта и иногда вызывают дискомфорт, негативно влияющий на течение пароксизмов. Это связано с тем, что сильное снижение температуры может вызвать метаболические нарушения в организме, которые способствуют второй волне температурной реакции в ответ на инфекцию. Родители должны также знать, в каких случаях необходимо немедленно показать ребенка врачу (Fukuyama Y. et al., 1996):

- продолжительность фебрильных судорог более 10 мин.;

- повторные фебрильные судороги, в интервале между которыми сохраняется нарушение сознания;

- манифестация первого эпизода фебрильных судорог у детей моложе 6 мес.;

- наличие неврологических симптомов (длительное нарушение сознания, постприступный паралич и т. д.).

Препаратом первой очереди выбора для купирования фебрильных судорог является диазепам, назначаемый в виде раствора для ректального введения либо внутривенно в дозе 0,5 мг/кг. Применяются также лоразепам (ативан) — 0,05-0,20 мг/кг, фенобарбитал — 10-20 мг/кг.

Подходы к профилактике фебрильных судорог. Возможность повторения фебрильных судорог, а также риска их трансформации в афебрильные определяют необходимость выработки особой тактики. В повседневной практике врач сталкивается с выбором следующих методических приемов: длительная (3-5 лет) терапия либо интермиттирующая (в период вероятного риска развития фебрильных судорог) профилактика.

Длительная терапия фебрильных судорог. Наиболее детально к настоящему времени проанализирована эффективность фенобарбитала, примидона, вальпроата натрия.

Фенобарбитал. Многими исследователями ставится под сомнение правомерность длительного применения фенобарбитала для профилактики рецидивов фебрильных судорог. Кроме того, отмечалась крайне высокая частота (20%) побочных эффектов при длительной терапии фенобарбиталом. Наиболее частыми побочными эффектами фенобарбитала являются раздражительность, нарушение внимания, гиперактивность, агрессивность, нарушения познавательных функций. Настораживают также данные FarwellJ, R. etal. (1990), показавших, что непрерывная профилактика фебрильных судорог фенобарбиталом в течение 2 лет может приводить к существенному снижению коэффициента IQ. Констатация многими авторами высокого процента побочных эффектов при длительном приеме фенобарбитала делает проблематичной перспективу его применения для профилактики фебрильных судорог.

Примидон. По данным Herranz J. L. et al. (1984), примидон был эффективен у 88% больных с фебрильными судорогами, а фенобарбитал — у 80%. Однако при приеме обоих препаратов авторы наблюдали крайне высокий процент побочных эффектов (сонливость, гиперактивность, повышенная возбудимость): примидон — 77%, фенобарбитал — 53%.

Вальпроат натрия. По своей эффективности предупреждать рецидивы фебрильных судорог вальпроат натрия не уступает фенобарбиталу и прими-дону. В сравнении с фенобарбиталом вальпроат натрия не оказывает побочного действия на поведение, однако нередко обладает гепатотоксическим эффектом и вызывает разнообразные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (гастриты, гастроэнтериты, колиты), поджелудочной железы, возможно развитие алопеции.

Интермиттирующая профилактика. Приверженцы метода интермиттирующей профилактики считают, что длительная терапия не оправдывает себя, поскольку риск трансформации фебрильных судорог в эпилепсию относительно невелик, а длительная терапия антиконвульсантами не дает абсолютных гарантий в профилактике рецидивов фебрильных судорог и обычно сочетается с побочными эффектами, некоторые из которых имеют необратимые последствия (влияние на фертильность, нервно-психические функции).

Комплекс интермиттирующих профилактических мероприятий включает назначение жаропонижающих препаратов и антиконвульсантов.

Антипиретики. Несмотря на утвердившееся на основании логической предпосылки мнение, что жаропонижающие препараты должны применяться с целью профилактики фебрильных судорог, убедительных данных, доказывающих этот тезис, нет.

Антиконвульсанты. Ректальный диазепам. Диазепам для ректального применения выпускается в виде растворов и суппозиториев, при этом доза препарата составляет 0,2-0,5 мг/кг. Пик концентрации в сыворотке при ректальном введении раствора диазепама достигается в пределах 15 мин., тогда как при применении суппозиториев — через 20-60 мин. Побочные эффекты, наблюдаемые при применении диазепама, нечасты, хотя и разнообразны — сыпь, сонливость, заторможенность, нарушения поведения. Серьезные токсические эффекты диазепама крайне редки.

При идиопатических (доброкачественных) эпилептических синдромах эффективность антиконвульсантной монотерапии достаточно высокая. Вместе с тем, при резистентных формах эпилепсии (инфантильные спазмы) монотерапия может быть недостаточно эффективной. В этих случаях рекомендуется применение комбинаций антиконвульсантов, а при неэффективности противо-судорожной политерапии назначение препаратов не антиконвульсантного действия (иммуноглобулины, аллопуринол, вит. Е и др.). Препараты, применяемые для лечения инфантильных спазмов, представлены в таблице 2.

Помимо выбора препарата, необходимо также решить вопрос о лекарственной форме (антиконвульсанты изготавливаются в виде таблеток, капсул и сиропа) и кратности приема. Это особенно важно для детей раннего возраста, у которых прием таблетированных форм препаратов может быть затруднен. Детям школьного возраста целесообразно назначать препараты 2 раза в день (утро, вечер), чтобы избежать приема лекарства во время пребывания в школе. С этой целью рекомендуется применение препаратов пролонгированного действия (производные карбамазепина — тимонил ретард, тегретал ретард; производные вальпроевой кислоты — орфирил ретард, депакин хроно).

Таблица 2.

Препараты, применяемые для лечения инфантильных спазмов

Выбор дозы препарата и последовательность ее изменения

Выбор оптимальной дозы препарата имеет принципиальное значение в обеспечении эффективности терапии. Необходимо учитывать особенности фармакокинетики противосудорожных препаратов в различные возрастные периоды. Так, пероральное применение антиконвульсантов у новорожденных может оказаться малоэффективным вследствие недостаточного всасывания в желудочно-кишечном тракте, что характерно для первых недель жизни. Факторами, влияющими на метаболизм антиконвульсантов у новорожденных, являются также недостаточность полиморфной системы цитохром-Р-450 окси-даз печени, недостаточная билиарная экскреция в печени, недостаточность функции УДФ-глюкуронил-трансферазы. У детей раннего возраста отмечается недостаточное связывание антиконвульсантов с белками плазмы и более длительный период полувыведения препаратов.

Педиатрические дозы наиболее часто применяемых антиконвульсантов представлены в таблице 3.

Терапия, как правило, начинается с минимальной дозы (1/4-1/3 терапевтической), которая постепенно повышается до достижения терапевтической дозы. Если при достижении максимальной дозы препарата приступы не купируются, назначается препарат второй очереди выбора. При этом препарат первой очереди выбора постепенно отменяется. Во всех случаях необходимо разъяснять родителям обоснованность проводимых мероприятий. Если при последовательном применении монотерапии различными антиконвульсантами в повышенных дозах приступы не купируются, речь идет об истинной лекарственной резистентности.

Таблица 3.

Педиатрические дозы антиконвульсантов (Duncan J. S. et.al.,1995)

Факторами, детерминирующими резистентность к антиконвульсантам, являются:

1) ранний дебют судорог;

2) серийность судорожных пароксизмов;

3) сложные парциальные приступы;

4) наличие у больного нескольких типов судорожных пароксизмов;

5) снижение интеллекта;

6) дисгенезии мозга.

Следует отметить, что в ряде случаев, когда проводимая антиконвульсантная терапия неадекватна, наблюдается так называемая псевдорезистентность к антиконвульсантам, Основными ятрогенными ошибками, приводящими к формированию псевдорезистентность, являются: применение препарата, не соответствующего типу приступа, применение низких доз, не обеспечивающих стойкого антиконвульсантного эффекта, необоснованное назначение нескольких препаратов, часто без учета фармакокинетического взаимодействия между ними.

Наличие истинной лекарственной резистентности является показанием для назначения политерапии, то есть комбинации разных антиконвульсантов. При назначении комбинации антиконвульсантов необходимо руководствоваться следующими основными принципами:

1) применять политерапию только при наличии истинной лекарственной резистентности;

2) избегать комбинаций препаратов, имеющих выраженный седативный эффект и негативно влияющих на познавательные функции;

3) учитывать возможные фармакокинетические взаимодействия. Фармакокинетический контроль является обязательным условием длительной антиконвульсантной терапии. Определение концентрации антиконвульсантов в плазме крови позволяет подобрать адекватную дозу препарата и избежать побочных реакций. При применении комбинаций антиконвульсантов нередко возникают явления взаимодействия препаратов, что приводит в ряде случаев к снижению терапевтической эффективности.

Врачам-педиатрам необходимо принимать во внимание возможность лекарственных взаимодействий между антиконвульсантами и препаратами других групп, концентрация которых под влиянием антиконвульсантов, как правило, снижается. Большинство антиконвульсантов снижают концентрацию в плазме крови теофиллина, дигоксина, антикоагулянтов и некоторых антибиотиков (доксициклина).

Лабораторный контроль при длительной противосудорожной терапии включает также общие и специальные биохимические исследования — клинический анализ крови, активность трансаминаз печени, содержание липидов и холестерина в крови, равновесие кислот и оснований. Показанием для проведения данных тестов является возможное негативное влияние антиконвульсантов на систему кроветворения, печеночную функцию, следствием чего может быть развитие анемии, лейко- и тромбоцитопений, повышение активности трансаминаз печени, сдвиги равновесия кислот и оснований. Общие и специальные биохимические тесты рекомендуется проводить перед началом антиконвульсантной терапии и затем не реже, чем 1 раз в 2 месяца.

Побочное действие

Побочное действие антиконвульсантов подразделяется на идиосинкразии, дозозависимые и хронические эффекты.

Идиосинкразии являются следствием индивидуальной непереносимости того или иного препарата. Дозозависимые эффекты обусловлены высокой дозой препарата и его токсической концентрацией в крови. Хронические побочные эффекты возникают при длительном приеме антиконвульсантов (табл. 4).

Особого внимания среди побочных эффектов антиконвульсантов заслуживают идиосинкразии, которые могут приводить к серьезным осложнениям и в отдельных случаях — к летальному исходу (острая печеночная недостаточность).

Отмена противосудорожной терапии

Многие больные, их родители по достижении ремиссии после нескольких месяцев терапии задают врачам естественный вопрос, как долго еще они должны принимать антиконвульсанты, существует ли реальная перспектива «освобождения» от препаратов, каковы последствия длительной терапии, что может ожидать больного в случае самовольной отмены лечения. При решении данных вопросов принимаются во внимание следующие факторы: особенности судорожного состояния, возраст дебюта заболевания, частота пароксизмов, характер изменений ЭЭГ, нервно-психический статус. Основным критерием отмены противосудорожной терапии является отсутствие пароксизмов. При фебрильных судорогах, когда терапия назначена на длительный срок, отмена антиконвульсанта возможна в тех случаях, когда в течение 2-3 лет отсутствуют фебрильные и афебрильные приступы. При судорогах, возникающих при инфекциях, черепно-мозговой травме, приеме наркотических препаратов, отмена также проводится после «выдерживания» определенного срока (3-5 месяцев) без судорожных пароксизмов. При большинстве идиопатических (доброкачественных) эпилепсии (роландическая, детская абсансная, ювенильная абсансная и др.) отмена антиконвульсантной терапии возможна через 2 года с момента прекращения приступов (Громов С. А., 1987). Вместе с тем, при 2 идиопатических генерализованных эпилзпсиях — ювенильной миоклонической эпилепсии и эпилепсии с приступами grand mal пробуждения — больные вынуждены принимать антиконвульсанты пожизненно, так как при отмене лечения возобновление приступов наблюдается в 70-80% случаев. Отмену длительной антиконвульсантной терапии следует проводить постепенно, в течение 3-6 месяцев, с медленным уменьшением дозы препаратов.

Кроме применения антиконвульсантов, в лечении эпилепсии возможны и не медикаментозные методы лечения — например, применение кетогенной диеты.

Кетогенная диета

Кетогенная диета — диета, содержащая большое количество жиров, 1 г/кг белков в сутки и незначительное количество углеводов. Основным источником калорий при кетогенной диете являются жиры (87%), в меньшей степени — белки (7,5%) и углеводы (6%). Назначение кетогенной диеты способствует развитию кетоза и ацидоза. Для достижения необходимого уровня кетонемии и ацидемии важное значение имеет соотношение жиров и углеводов — 3:1. Несмотря на давность применения кетогенной диеты в лечении эпилепсии (она впервые была применена сданной целью в 1921 г.), механизм действия не уточнен. Показано, что кетогенная диета в отдельных случаях может оказывать позитивный эффект при резистентных к антиконвульсантам формах эпилепсии — инфантильных спазмах, синдроме Леннокса-Гасто и других.

Хирургическое лечение эпилепсии

Основными показаниями к хирургическому лечению эпилепсии являются:

- резистентность к антиконвульсантной терапии;

- наличие четко локализованного эпилептогенного фокуса;

- отдельные специфические эпилептические синдромы.

К эпилептическим синдромам, при которых возможно хирургическое вмешательство, относятся синдром Расмуссена, эпилепсия при фокальных дисплазиях коры (пахигирии, гетеротопии нейронов, гемимегалэнцефалии), эпилептические синдромы при доброкачественных опухолях и туберозном склерозе.

Противопоказанием для хирургического лечения является наличие доброкачественных форм эпилепсии либо, наоборот, развитие эпилепсии на фоне дегенеративного и метаболического заболевания.

Объем оперативного вмешательства определяется типом эпилептического синдрома и характером структурных изменений в мозге — от рассечения мозолистого тела (калозотомии) до фокальной резекции измененного участка коры и редко — удаления целого полушария (гемисферэктомия при гемимегалэнцефалии, которая представляет собой порок развития с увеличением размеров одного из полушарий мозга).

Профилактика судорожных состояний у детей

Одной из важнейших задач профилактики является организация мероприятий, направленных на предупреждение развития судорожных состояний и резистентных эпилепсии и инвалидизации больных. Медико-социальные профилактические мероприятия должны быть ориентированы на решение следующих узловых задач:

1. Антенатальная диагностика наследственных заболеваний и хромосомных синдромов.

Таблица 4.

Основные побочные эффекты антиконвульсантов (Dam D., 1991, в модификации)

2. Определение среди беременных женщин группы «риска» по возможному рождению ребенка с судорожными состояниями (женщины, принимающие наркотические вещества, страдающие эндокринными заболеваниями и другие).

3. Выделение среди новорожденных групп «риска» по развитию судорог (низкая масса тела при рождении — меньше 1500 г, наличие перинатальной гипоксический ишемической энцефалопатии, внутриутробных инфекций, внутричерепных кровоизлияний).

4. Определение стратегии лечения детей с судорожными состояниями,

5. Определение комплекса социальных мероприятий, необходимых для детей с судорожными состояниями.

6. Предупреждение врожденных пороков развития у детей, родившихся у матерей с эпилепсией и длительно принимающих антиконвульсанты.

Антенатальная и постнатальная диагностика заболеваний наследственной и хромосомной природы, сочетающихся с судорожным синдромом, проводится в рамках общих мероприятий по диагностике и профилактике наследственной патологии человека. Антенатальная и постнатальная диагностика отдельных эпилептических синдромов генетической природы (доброкачественные семейные неонатальные судороги, ювенильная миоклоническая эпилепсия, синдром MERRF — миоклонус эпилепсия, разорванные красные волокна, болезнь Лафора, цероидный липофусциноз и др.) становится возможной в настоящее время. Точная диагностика, основанная на применении рекомбинантных ДНК-зондов, позволяет по желанию родителей избежать рождения больного ребенка или в случае постнатальной диагностики адекватно лечить и прогнозировать развитие болезни.

Важной задачей по профилактике возможной инвалидизации детей с судорожными состояниями и эпилепсиями является выделение среди беременных групп «высокого риска» по возможному развитию у ребенка судорожного синдрома. К данной группе следует отнести следующие категории беременных женщин:

1. Имеющих наследственную отягощенность по эпилепсии или фебрильным судорогам.

2. Наличие в родословной семьи родственников, проживающих в экологически неблагоприятных зонах, в частности, в регионах с высоким содержанием ксенобиотиков.

3. Инфицирование во время беременности (токсоплазмоз, цитомегалия, краснуха и другие вирусные инфекции).

4. Прием наркотических веществ (героин, антидепрессанты, барбитураты, алкоголь).

5. Страдающих заболеваниями наследственной природы (туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена и другие).

6. Имеющих эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз).

Консультирование беременных женщин, страдающих эпилепсией. Особую группу «риска» составляют беременные женщины, страдающие эпилепсией и длительно принимающие антиконвульсанты. Приступы во время беременности и родов наблюдаются у 1-2% женщин с эпилепсией, несмотря на адекватную противосудорожную терапию. Воздействие судорожных приступов у матери на развивающийся плод и тератогенное влияние антиконвульсантов создают предпосылки для неблагоприятного течения беременности. Частота пороков развития у детей матерей с эпилепсией, принимавших во время беременности антиконвульсанты, составляет 4-6% (в сравнении с 2-3% в общей популяции).

Помимо малых аномалий развития под влиянием антиконвульсантов могут возникать в ряде случаев и тяжелые аномалии развития, в частности, дефекты нервной трубки. Наиболее информативными методами, позволяющими диагностировать дефекты нервной трубки у плода, являются определение уровня альфа-фетопротеина в крови матери и ультрасонографическое исследование. Определение уровня альфа-фетопротеина в материнской крови проводится при сроке 16 недель гестации. Повышение содержания альфа-фетопротеина в крови матери свидетельствует о наличии дефекта нервной трубки у плода. Ультрасонографическое исследование на сроке 18-19 недель гестации позволяет идентифицировать дефекты нервной трубки плода в 94% случаев. Посредством ультрасонографии на сроках 20-24 недели возможно также выявление лицевых аномалий плода, пороков развития сердца и конечностей. С целью профилактики инвалидизации детей, родившихся у матерей с эпилепсией, Международной противоэпилептической лигой (Комиссия по генетике и охране здоровья матери и ребенка) были разработаны рекомендации по медицинской помощи женщинам детородного возраста, страдающим эпилепсией.

Данные рекомендации включают:

1. Консультирование по эффективным методам терапии.

2. Применение антиконвульсантной монотерапии в минимально возможных дозах.

3. Регулярное определение концентрации антиконвульсантов в крови во время беременности.

4. Консультирование в отношении тератогенных эффектов антиконвульсантов.

5. Проведение ультразвукового исследования зо время беременности.

6. Анализ уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови и амниотичес-кой жидкости.

7. Адекватная акушерская помощь.

8. Мониторинг уровня антиконвульсантов в крови после родов.

9. Поддержание максимально долгого грудного вскармливания.

10. Динамическое наблюдение за ребенком.

Наряду с выделением групп «риска» среди беременных женщин, исключительно важно определение групп высокого риска среди детей первого сода жизни по развитию эпилепсии. Это необходимо в связи со следующими обстоятельствами:

1. Наличием достоверно известных фактов, что при перинатальной патологии (внутричерепные кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция и др.) имеется высокий риск развития судорог и эпилепсии.

2. Дебют судорог на первом году жизни часто является неблагоприятным прогностическим критерием (судороги, возникшие на первом году жизни, нередко трансформируются в резистентные формы эпилепсии, сопровождающихся инвалидизацией).

3. Стратегия терапии судорожных синдромов первого года жизни имеет ряд особенностей, знание которых иногда позволяет предотвратить развитие резистентности к антиконвульсантам.

Дети первого года жизни при наличии судорожного синдрома относятся к группе «высокого риска» по развитию судорог и эпилепсии при наличии следующих факторов:

- Недоношенность (критически низкая масса тела — меньше 1500 г).

- Перинатальное поражение центральной нервной системы (гипоксический ишемическая энцефалопатия с наличием перивентрикулярной лей-комаляции, фокальных и мультифокальных повреждений, родовая травма, внутричерепные кровоизлияния).

- Внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и др.).

- Детский церебральный паралич.

- Наследственные болезни обмена веществ, мутации митохондриальной и ядерной ДНК, органические ацидурии, аминоацидопатии, болезни накопления и т. д.).

- Наследственные нейрокожные синдромы (туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена, синдром недержания пигмента).

- Хромосомные синдромы (трисомия 21 — синдром Дауна, кольцевая 14-я хромосома, инверсия-дупликация 15-й хромосомы, фрагильная Х-хро-мосома и другие).

- Дисгенезии мозга (особенно обусловленные аномалиями миграции нейронов— лизэнцефалия, пахигирия, шизэнцефалия и др.).

- Фебрильные судороги:

- наличие наследственной отягощенное™ по фебрильным судорогам и эпилепсии;

- фокальные и латерализованные фебрильные судороги;

- длительные фебрильные судороги (более 15 мин.);

- повторные и множественные (более 3 эпизодов) фебрильные судороги. Стратегия проспективного наблюдения и профилактических мероприятий у детей с доброкачественными и прогрессирующими эпилепсиями принципиально отлична. При наблюдении детей с отдельными судорожными пароксизмами (фебрильными, дисметаболическими — гипокальциемическими, гипог-ликемическими и другими) и доброкачественными формами эпилепсии (доброкачественная парциальная эпилепсия с центрально-темпоральными спайками, доброкачественная парциальная эпилепсия с затылочными пароксизмами, доброкачественная парциальная эпилепсия с аффективными симптомами) необходимо объяснить родителям, что во многих случаях возможно купирование судорожных и эпилептических пароксизмов и даже спонтанная ремиссия заболевания. Родители детей с фебрильными судорогами и доброкачественными эпилепсиями не должны акцентировать внимание ребенка на болезни и относиться к нему, как к «хрустальному сосуду». Подобный подход может привести к искажению личности ребенка. Данный факт наглядно продемонстрирован Lerman С. (1992) в сравнительном исследовании 2 групп детей с доброкачественной парциальной эпилепсией с центрально-темпоральными спайками. В первой группе врачи, считая, что болезнь неизлечима, связана с хроническим повреждением мозга, советовали родителям максимально оберегать

ребенка, ограничивать его повседневную активность. В другой, при утверждении доброкачественного характера заболевания, врачи, разъясняя временность проблем с лечением, придавали больным и их родителям огагимшм. В результате исследования были выявлены существенные различия в1 обеих группах. В первой, где присутствовала постоянная тревога за, состояние ребенка, вызванная серьезным прогнозом, наблюдались множественные1 проблемы, связанные с поведением и обучением. По мере взросления у многих из этих детей сформировался комплекс неполноценности, связанный с необходимостью постоянного лечения, невозможностью получить водительские права. Многие дети страдали от изгнания из общества ровесников, повышенной защиты и ограничений со стороны родителей. Дети второй группы были уравновешенными, с активной жизненной позицией.

Вместе с тем во избежание несчастных случаев и непредсказуемых ситуаций ребенок должен быть посвящен в некоторые особенности своего заболевания (возможная потеря сознания, судороги, падения). Ему следует объяснить и необходимость длительной терапии. При наблюдении таких детей одной из задач врача является объяснение родителям причин, которые могут привести к «срыву» ремиссии — нерегулярность лечения, нарушение ритма жизни (отсутствие ночного отдыха нормальной продолжительности — менее 8 часов, сменная работа), вредные привычки (прием алкоголя, наркотических веществ), длительная работа или игры на компьютере и просмотр телепередач. Одним из «золотых» правил для таких детей является «ничего лишнего». Следует ограничить пребывание ребенка на солнце, употребление в пищу соли. Для профилактики несчастных случаев (утопление, травмы, аспирация рвотными массами с последующей асфиксией) необходима «некоторая готовность» к возможному развитию приступа. Ребенку, страдающему судорогами и эпилепсией, купание в водоемах разрешается только под контролем окружающих. Определенная осторожность должна быть и при занятиях физкультурой. В случаях отсутствия полной ремиссии ребенка следует освободить от физических упражнений, способных привести к травматизации (занятия на спортивных снарядах).