Организация и оказание неотложной врачебной помощи ожоговым больным на догоспитальном этапе. Лечение (Енцов Д.В.)

Организация и оказание неотложной врачебной помощи ожоговым больным на догоспитальном этапе. Лечение

Енцов Д.В.

Пероральная терапия заключается в назначении питья щелочно-солевой смеси следующего состава: 1 ч. л. питьевой соды и 1 ч. л. соли на 1 л воды. Суточная доза этой смеси, необходимой для поддержания гидратации организма во время ожогового шока, колеблется в пределах 10 - 15% массы тела обожженного и может быть определена по табл. 3.13.

Противопоказанием к пероральной терапии ожогового шока является многократная рвота

Пероральную терапию ожогового шока следует дополнить внутривенным введением следующих средств:

обезболивающих (1 мл 1%-го раствора морфина с 2 мл 50%-го раствора анальгина или 1 мл 2%-го раствора промедола с 2 мл 50%-го раствора аншгьгина); нейролептиков (ОД - 0,2 мл 0.25%-го раствора дроперндола на 1 кг массы тела);

антигистаминных (2 мл 1%-го раствора димедрола и др.):

сердечно-сосудистых (0,5 мл 0,06%-го раствора коргликона, 5-10 мл 2,4%-го раствора эуфиллина);

витаминов (2 мл 5%-го раствора витамина С, 1 мл 2,5%-го раствора витамина В], 1 мл 5%-го раствора витамина В6 вместе с 20 мл 40%-го раствора глюкозы), антикоагулянта (гепарин 2500 ед.).

Указанный комплекс медикаментозных средств следует вводить через каждые 6 ч до купирования шока, в том числе и в процессе транспортировки пострадавших.

Во избежание перегрузки организма жидкостью после выпитой 1/2 - 1/3 ее суточной дозы внутривенно вводят по 2 мл 1%-го раствора фуросемида (лазикса) или дают перорально одну таблетку гипо-тиазида (0, 05).

Пораженным с легким ожоговым шоком в первые сутки для восполнения объема циркулирующей крови, улучшения микроциркуляции и снижения обезвоживания внутривенно вводят полиглюкин (400 мл струйно), затем лактосол (400 мл капельно) и 40% раствор глюкозы (200 мл струйно). Последующая инфузионная терапия заключается в чередовании введения КС (полиглюкин и реополиглюкин по 400 мл 5% раствора глюкозы, лактосол или раствор Рингера или 0,9% раствор натрия хлорида по 400 мл, капельно). Для коррекции кислотно-щелочного баланса используют 4%-й раствор натрия гидрокарбоната (100 мл капельно). Во вторые сутки вводят полиглюкин и реополиглюкин (по 400 мл капельно), затем последовательно 5%-й раствор глюкозы и другие солевые растворы (по 400 мл капельно). Пораженным с тяжелым ожоговым шоком в первые сутки с той же целью инфузионную терапию начинают с введения полиглюкина (400 - 800 мл), затем реополиглюкина (400 мл струйно-капельным способом) и лактосола (400 мл капельно). Кроме того, для улучшения питания мозга, сердечной мышцы и форсирования диуреза вводят 40%-й раствор глюкозы (200 мл струйно).

Последующая инфузионная терапия заключается в чередовании введения КС, новокаина и ВСР (по 400 мл капельно) и заканчивается введением 4%-го раствора гидрокарбоната натрия (300 мл капельно). При тенденции к олигоанурии для стимуляции диуреза дополнительно применяют 20%-й раствор манитола (200 мл струйно) или лазикс по 20-40 мг в капельницу. Во вторые сутки сохраняется принцип поочередного введения коллоидных и водно-солевых растворов в дозах, указанных в табл. 3.14.

Темп капельного введения жидкостей рассчитывают следующим образом: частота капель в минуту равна объему жидкости в литрах, переливаемой за сутки, умноженному на 14. Например, при суточном объеме 2,8 л жидкости частота капель в 1 мин составит (2,8х14)~39; при суточном объеме 5,6 л жидкости (5,6х14)~78 капель.

Вначале и перед окончанием инфузионной терапии вводят вышеуказанные медикаментозные средства. Кроме того, осуществляют контроль за температурой тела, диурезом, частотой пульса, артериальным давлением, состоятельностью наложенных повязок (при нарастании отека их рассекают).

При имеющихся возможностях пострадавшим II сортировочной группы, помимо инфузионной и медикаментозной противошоковой терапии, проводят следующие мероприятия: оксигенотерапию; некротомию при циркулярных поражениях конечностей и грудной клетки (сухой струп при ожогах III - IV степени); ингаляционную терапию для пострадавших с термо-ингаляционными поражениями дыхательных путей; трахеостомию при развитии острой дыхательной недостаточности.

Оксигенотерапию выполняют для уменьшения гипоксии у пострадавших с выраженной одышкой и цианозом кожных покровов и слизистых оболочек. Ее проводят прерывистыми курсами по 30 - 60 мин с интервалом в 1 - 2 ч в течение всего шокового периода при помощи кислородных ингаляторов или носовых катетеров.

Некротомию выполняют для декомпрессии при циркулярных ожогах конечностей и грудной клетки, приводящих к грубым расстройствам местного кровообращения и вызывающих нарушение дыхания. Для этого наносят послабляющие продольные разрезы скальпелем через всю толщу омертвевших тканей от проксимального до дистального края струпа. Глубина рассечения зависит от толщины струпа и производится щадяще во избежание кровотечения. Если кровотечение все же возникает, то его останавливают прошиванием или перевязкой кровоточащих сосудов. Для этого используют кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, режущие хирургические иглы и шовный материал, входящие в комплект хирургических инструментов. По окончании некротомии накладывают стерильную контурную повязку и укрепляют ее на конечности марлевым или эластичным бинтом.

Ингаляционную терапию осуществляют для профилактики или снятия бронхоспазма, стабилизации легочного кровообращения, подавления гиперсекреции желез грахеобронхиального дерева у обожженных с поражением дыхательных путей. Для ингаляции последовательно используют смеси следующего состава: 1-5 мл 2,4%-го раствора эуфиллина, 2 мл 5%-го раствора эфедрина, 5 мл 0,5%-го раствора новокаина; 2-5 мл 4%-го раствора натрия гиброкарбоната, 125 мг гидрокортизона.

Ингаляционную терапию при поражении дыхательных путей дополняют внутривенным введением бронхолитика (5 мл 2,4%-го раствора эуфиллина по 2-3 раза в сутки).

Трахеостомию выполяняют при неэффективности консервативной терапии и отсутствии условий к проведению назо- или рото-трахеальной интубации и аппаратного искусственного дыхания при развитии острой дыхательной недостаточности.

Проведение внутривенной инфузионнои терапии ожогового шока требует обязательного контроля за количеством переливаемых инфузионных сред, величиной почасового и суточного диуреза, температурой тела, частотой пульса и артериальным давлением крови. В условиях массового поступления пострадавших сложные методы контроля за эффективностью инфузионной терапии (объем циркулирующей крови, минутный объем кровообращения и др.), как правило, не осуществимы.

Для контроля за диурезом мочу собирают в мерные флаконы. Сроки измерения диуреза приурочивают к применению каждой из последовательно вводимых инфузионных сред. При олигоанурии возникают показания к применению диуретиков. Их введение во время ожогового шока может предотвратить недостаточность почек, отек мозга и легких. При сниженном диурезе внутривенно струйно вводят 200 мл 20%-го раствора манитола или 40 - 60 мг лазикса. Если эти дозы указанных препаратов в течение 30-60 мин не увеличивают диурез до 30 - 50 мл/ч, то дальнейшее их введение противопоказано вследствие опасности перегрузки кровообращения и развития отека легких. Введению диуретических средств всегда предшествует инфузионная внутривенная нагрузка организма больного жидкостью в объеме не менее 1200 - 1800 мл, обеспечивающей восполнение объема циркулирующей крови и дефицита жидкости в первые часы ожогового шока. При неэффективности противошоковой терапии (анурия, падение артериального давления) пострадавших переводят в палаты для симптоматической терапии.

Контроль за температурой тела. При гипертермии (39 - 40°С) внутривенно (в одном шприце на 20 мл) одномоментно вводят 10 мл 2%-го раствора амидопирина, 1 мл 2%-го раствора димедрола. 1 мл 2%-го раствора промедола. На голову накладывают пузырь со льдом или смоченное в холодной воде и слегка сжатое полотенце. При быстром снижении температуры тела до нормальных или субнормальных цифр показано внутривенное введение сердечных средств (2 мл 10%-го раствора сульфокамфокаина или 1 мл кордиамина, или 0, 5 мл 0,06%-го раствора коргликона). При обильном потоотделении увеличивают на 800 - 1200 мл объем вводимых инфузионных сред за счет водно-электролитных растворов.

Основные критерии выхода обожженных из состояния шока - стойкая нормализация диуреза и АД, ликвидация спазма периферических вен и потепление кожных покровов, повышение температуры тела. Констатация факта окончания шока весьма важна при решении вопроса о транспортабельности пострадавших и их последующей эвакуации в специализированные больницы.

Туалета обожженной поверхности при оказании первой врачебной помощи при массовых поражениях не производят. Особенно недопустимы какие-либо манипуляции (за исключением некротомии) на ожоговых ранах у пострадавших, находящихся в состоянии шока. Для исключения дополнительной травматизации ожоговых ран на них накладывают асептические, лучше мазевые, повязки. Только при сильно загрязненных, сбившихся или явно недостаточных повязках после выведения из шока обожженных направляют в перевязочную для исправления повязок перед эвакуацией.

При комбинированных термомеханических поражениях в дополнение к указанным лечебным мероприятиям по показаниям осуществляют окончательную остановку кровотечения, анестезию области переломов, вправление вывихов, профилактику инфекционных осложнений раны, транспортную иммобилизацию и др.