Лечебная бронхоскопия в отделениях реанимации. Противопоказания. Особенности выполнения у нейрохирургических больных (Материал подготовлен резидентом КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Енцовым Д. В.)

Лечебная бронхоскопия в отделениях реанимации. Противопоказания. Особенности выполнения у нейрохирургических больных

Материал подготовлен резидентом  КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Енцовым Д. В.

Противопоказания

Бронхоскопия не должна выполняться при:

- агональном состоянии

- субэндокардиальной ишемии

- пароксизме мерцательной аритмии (тахиформа)

ФБС не должна выполняться при:

- легочном кровотечении

- острой обструктивной дыхательной недостаточности

Ригидная бронхоскопия не должна выполняться:

- черепно-мозговой травме, инсультах, отеке мозга

- короткой шее, анкилозе нижнечелюстного сустава

Особенности выполнения у нейрохирургических больных

Для лечебных вмешательств на бронхиальном дереве у больных неврологического профиля необходимо использовать фибробронхоскопы любого типа с диаметром аспирационного канала не менее 2 мм (при возможности выбора). Нами использовались фибробробронхоскопы типа BF- 1ТR, BF - 4B2, BF - BЗР фирмы "Олимпус" (Япония). Применение ригидных бронхоскопов любых мотелей недопустимо, т.к. при переразгибании шейного отдела позвоночника для интубации больного нарушается ликвородинамика, а ликворная гипертензия при кашле в подобном случае ухудшает внутримозговой кровоток и утяжеляет течение основного заболевания.

У тяжелых неврологических больных отмечаются разнообразные нарушения дыхания, поэтому в лечении обычно используется продленная интубация трахеи или трахеостомия. Эндоскопические манипуляции предпочтительнее проводить через интубационную (трахеостомическую) трубку с использованием роторасширителя, т.к. в случае пароксизма кашля возникает непроизвольное смыкание челюстей, из-за чего зубами пациента легко повреждается тубус бронхоскопа даже через интубационную трубку.

При проведении ФБС нужно учитывать, что больные находятся в состоянии гипоксии и любые инструментальные вмешательства на бронхах могут ухудшить состояние пострадавшего. Развитие гипоксии при выполнении лечебных ФБС может зависеть от нескольких причин. Во-первых, эндоскоп резко уменьшает площадь воздухопроводящих путей и объем вентиляции легких. Во-вторых, нарушения в методике проведения ФБС вызывает бронхоспазм. В-третьих, при массивном введении жидкости и неполной аспирации возможна дополнительная механическая закупорка бронхов. Поэтому при проведении диагностических и лечебных эндоскопий трахео-бронхиального дерева необходимо использовать принудительную вентиляцию легких. Для этого чаще всего используют очень простую аппаратную вентиляцию легких при ФБС через тройник (рис. 1.) При этом герметизм дыхательного контура поддерживается обернутой вокруг бронхоскопа салфеткой или резиновой манжеткой. Эта методика, создавая определенные удобства для выполнения качественной бронхоскопии, одновременно не в состоянии обеспечить адекватную вентиляцию легких в течение длительного времени, часто ведет к развитию гипоксии, что заставляет прерывать эндоскопию. При выполнении диагностических бронхоскопий весьма эффективным является метод подачи кислорода через биопсионно-аспирационный канал фиброскопа, но одновременно исключается осуществление аспирации бронхиального секрета.

Рис. 1. Проведение фибробронхоскопии через тройник при аппаратной ИВЛ.

В своей работе мы использовали простую и эффективную методику инжекционной вентиляции легких (А.А. Овчинников, 1982). Суть ее сводится к подаче кислорода через микроирригатор (пластиковую трубку диаметром до 2 мм), проведенный в трахею параллельно с фиброскопом. Подача кислорода в микроирригатор осуществляется в течение всего времени манипуляции, через каждые 8-10 секунд остановка подачи кислорода пережатием микроирригатора на 1-2 секунды с помощью любого хирургического зажима.

Хорошо зарекомендовали себя при выполнении диагностических и лечебных бронхоскопий аппараты для высокочастотной вентиляции легких типа "ЭОЛ", "Лада". Иногда мы использовали прототип высокочастотной вентиляции в упрощенном виде: рядом с фибробронхоскопом проводили микроирригатор, через который под давлением поступал кислород. Ни у одного больного не отмечено гипоксических осложнений. Следует отметить, что подобная длительная вентиляция легких способствует формированию обструктивного синдрома из-за смещения секрета в мелкие бронхи и высыхания секрета с образованием плотных корок. Это создает проблемы для санационной эндоскопии, т.к. корки аспирировать через биопсийный канал невозможно и требуется их извлечение через интубационную трубку.

Мы считаем, что трахеобронхоскопии у неврологических больных с подавленным кашлевым рефлексом нужно выполнять без использования местной анестезии или внутривенного наркоза. Это объясняется резким снижением кашлевого рефлекса, который необходим для качественной санации бронхов. Основным возражением против использования ФБС без анестезии является тезис о повреждающем действии ликворной гипертензии на головной мозг при кашле. Однако работами Э.Б. Сировского (1984) доказано, что внутримозговой кровоток при сохранной ликвородинамике не страдает от ликворной гипертензии. Нарушения внутримозгового кровотока возникают при повышении ликворного давления более чем в 3 раза. В пользу отказа от анестезии при ФБС свидетельствует традиционное использование бронхиального лаважа при продленной вентиляции легких, который по побочным эффектам мало отличается от ФБС. Кроме того, использование анестезии при имеющейся у таких больных гипотонической дискинезии бронхов, подавляя кашлевой рефлекс еще более ухудшает дренаж трахеобронхиального дерева и снижает эффективность санационной ФБС (А.Г. Короткевич, 1989, 1990).

При отсутствии нарушений кашлевого рефлекса на раздражение слизистой бронхов использование анестетиков обязательно.

Лечебная ФБС должна выполняться с первых суток острого периода травмы, послеоперационного периода или коматозного состояния.

Кратность эндоскопических манипуляций определяется степенью воспалительных изменений слизистой бронхиального дерева и локализацией гематом (очагов ушиба - размозжения мозга) по отношению к стволу головного мозга, но не чаще 2 раз в сутки.

При поражении диэнцефально-мезэнцефальных отделов головного мозга при внутричерепных гематомах ЛФБС обычно проводятся через день. При развитии гнойного воспаления санационные ФБС становятся ежедневными до стихания явлений воспаления.

При нижне-стволовом уровне поражения мозга (понтинно-бульбарные отделы) при тяжелом аксональном ушибе, первичном поражении ствола, травме задней черепной ямки, вклинении мозга лечебные ФБС должны использоваться ежедневно независимо от степени воспаления бронхиального дерева. Бронхоскопия позволяет прогнозировать развитие легочных осложнений по степени выраженности составляющих обструктивного синдрома: воспалению слизистой, наличию обструкции бронхиальными слепками, наличия мокроты, степени и локализации гипотонии бронхов, степени нарушения кашлевого рефлекса.

Эндоскопические манипуляции должен выполнять врач, обладающий опытом бронхоскопии. Санацию бронхиального дерева при фибробронхоскопии может выполнять специально обученный и знакомый с анатомией трахеобронхиального дерева, техникой и осложнениями эндоскопии врач-анестезиолог.

Последовательность осмотра определяется навыком и опытом врача-исследователя, но должна затрагивать все доступные осмотру участки бронхов. В работе мы придерживались следующей последовательности: интубационная/трахеостомическая трубка, трахея, карина, правое бронхиальное дерево, левое бронхиальное дерево. Отработанная унифицированная обязательная схема осмотра бронхов (стереотип последовательности выполнения манипуляции) способствует повышению качества проводимых эндоскопий. При осмотре необходимо оценить эффективность герметизации трахеи от ротовой полости; степень, локализацию и распространенность воспалительного процесса слизистой; степень и локализацию гипотонической дискинезии бронхов; степень нарушения кашлевого рефлекса; количество и характер секрета, имеющейся обструкции.

Герметизм трахеи оценивается по "дорожке" секрета (содержимого ротовой полости) на задней ее стенке. Это важный момент в определении показаний к санационным эндоскопиям у неврологических больных: нет смысла аспирировать из трахеобронхиального дерева затекающее туда содержимое полости рта. Дешевле для больницы, проще и безопаснее для пациента подобрать адекватный размер интубационной трубки и своевременно выполнять туалет ротовой полости. При сомнениях можно использовать введение в ротовую полость окрашенных растворов (метиленовой сини, индигокармина, водного раствора бриллиантовой зелени) в количестве 5 мл и наблюдать в течение 2-5 минут появление их в трахее. В протоколе исследования обязательно отмечается несоответствие размера интубационной трубки и трахеи или неэффективность функции манжеты инкубационной трубки. Наихудшее отграничение трахеи от ротовой полости мы наблюдали при трахеостомии в различных ее вариантах.

Обычно воспаление слизистой одинаково выражено с обеих сторон, но в первые 3-5 суток воспаление может быть неодинаково выражено справа и слева (с ипсилатеральной и контрлатеральной стороны к поражению полушарий головного мозга) и связано с гипотонией бронхов. Для идентификация описания воспалительной реакции бронхов мы пользовались несколько расширенной, модифицированной Г.И. Лукомским и А.А. Овчинниковым, классификацией эндобpoнхитoв Лемуана (1965), которая кажется нам удобной в практической работе.

Эндобронхит I степени - слизистая гиперемирована, отек слизистой отсутствует (не определяется визуально), бронхиальный секрет слизистого характера, прозрачный, в небольшом количестве.

Эндобронхит II степени - обязателен отек слизистой, гиперемии может не быть, бронхиальный секрет носит слизистый характер и определяется в достаточно большом количестве.

Эндобронхит III степени - всегда отмечаются отек и гиперемия слизистой, секрета может быть немного, но обязательно гнойного характера.

По распространенности воспаления:

локальное - затрагивает обычно сегментарный или полевой бронх;

распространенное - не затрагивает бронхи одной доли;

диффузное - затрагивает все бронхи с одной стороны;

одно - или двустороннее поражение.

Пример формирования заключения: "диффузный двусторонний эндобронхит III степени" или "локальный эндобронхит III степени средней доли, диффузный эндобронхит I - II степени справа". Однако, возможно использование более простой классификации, предложенной В.А. Герасиным (1983), Эндобронхиты можно описывать как катаральные и гнойные.

Фибробронхоскопия является единственным методом, который позволяет оценить выраженность и локализацию гипотонической дискинезии бронхов (Г.И. Лукомский, А.А. Овчинников, 1982), которая часто сопровождает заболевания и травмы головного мозга и играет важную роль в формировании и поддержании обструктивного синдрома и гипоксии. Степень гипотонической дискинезии бронхов мы оценивали в соответствии с рекомендациями М.И. Перельмана (1974) с уровня карины при введении в трахею 1 мл 0,5% раствора диоксидина (для провокации кашля). При возникновении кашля оценивали степень пролапса задней стенки бронхов. Обычно, при тяжелой черепно-мозговой травме и полушарных инсультах гипотония выражена по-разному с обеих сторон бронхиального дерева. При комах, вызванных отравлением фосфорорганическими соединениями, и первичных поражениях ствола мозга гипотония бронхов выражена одинаково с обеих сторон. Длительное сохранение гипотонической дискинезии бронхов или ее прогрессирование обычно коррелировало с неблагоприятным течением посттравматического периода.

Степень нарушения кашлевого рефлекса определяется при осмотре бронхиального дерева: отсутствие кашля при осмотре субсегментарных бронхов без анестезии считалось крайней степенью нарушения.

После осмотра поочередно с обеих сторон проводится лаваж трахеобронхиального дерева. В качестве лаважной жидкости можно использовать раствор фурацилина 1:5000 или физиологический раствор. Применяется дробное введение жидкости по 5-10 мл в количестве не более 100 мл на одно исследование. Аспирация лаважной жидкости через "ловушку" позволяет выявить обструкцию бронхиальными слепками, которые в виде взвеси цилиндров неправильной формы различной длины бело-желтого цвета аспирируются при лаваже. При этом слепки располагаются под однородным пенистым секретом и с течением времени опускаются на дно "ловушки". Поэтапное отмывание трахеобронхиального дерева с уровня полевых и сегментарных бронхов позволяет локализовать наличие обтурирующих просвет бронхов слепков. При определенном навыке эндоскописта бронхиальные слепки можно обнаружить визуально при аспирации лаважной жидкости из бронхов. При этом бронхиальные слепки выглядят в виде длинных цилиндрических тяжей между аспирационным каналом фиброскопа и устьем соответствующего сегментарного бронха. Такой вид бронхиальных слепков при фибробронхоскопии объясняется малым диаметром канала эндоскопа, поэтому слепок бронха удаляется фрагментарно и выглядит в виде отдельных цилиндров.

Отсутствие кашлевой реакции на раздражение бронхоскопом санации бронхов и требует введения раздражающих слизистую препаратов. Наиболее приемлемым для этой цели мы считаем раствор 0,5-1% диоксидина, который обладает и выраженным антисептическим действием.

Лечебная ФБС у больных неврологического профиля должна заканчиваться введением в трахею или главные бронхи 10 мл 0,5-1% раствора диоксидина. Введение антисептика после санации бронхов помимо стимуляции кашля, разжижения секрета, позволяет высокоэффективно воздействовать на микрофлору нижних дыхательных путей, которая по нашим данным выявляется с первых суток у 80% больных. Через 10-15 минут после введения раствора диоксидина необходимо вновь аспирировать бронхиальный секрет, который, образуясь в избыточном количестве, может усугубить гипоксию и свести к нулю эффект санационной фибробронхоскопии.

Разумеется, лечебная ФБС должна использоваться на фоне комплексной профилактики легочных осложнений у таких больных и является эффективным средством только в содружестве с другими лечебно-профилактическими мероприятиями.

Существуют особенности эндоскопической картины и объема выполнения лечебных бронхоскопий в неврологической практике.

При аспирации желудочного содержимого у неврологических больных нами регистрировалось позднее - на 2-3 сутки - развитие гнойно-некротического эндобронхита. При этом воспаление характеризовалось длительным течением и с трудом поддавалось лечению. При развитии гнойно-некротического эндобронхита при травме и патологии головного мозга санация бронхов с помощью эндоскопа должна осуществляться щадяще с уровня главных бронхов малыми порциями лаважной жидкости с тщательной аспирацией содержимого бронхов. Санация бронхов должна проводиться два раза в сутки. Необходимо при завершении фибробронхоскопии использовать вливания в трахеи растворов диоксидина и гидрокортизона (не менее 125 мг 2-3 раза). Однако, после эпителизации язвенных дефектов чаще 1 раза в сутки использовать лечебную ФБС нецелесообразно.

При сочетанной травме (разрыв легкого) и имеющемся кровотечении из бронха, которое продолжается длительное время, необходимо отказаться от тампонады бронха, но использовать местную гемостатическую терапию. После достижения надежного гемостаза необходимо провести тщательный лаваж заинтересованного бронха, ввести в устье раствор диоксидина или антибиотика.

При развившемся пневмотораксе в нейрореанимации требуется чрезвычайно тщательный туалет бронхиального дерева пораженного легкого, поскольку обычные способы профилактики и устранения ателектазов неэффективны. При этом необходимо использовать растворы муколитиков и раннее применение антисептиков для лаважа бронхов.

Исследование микробной чувствительности к антибиотикам показало очень широкий спектр устойчивости к лекарственным препаратам. Поэтому в практической работе наиболее удобно использовать растворы диоксидина и хлорфиллипта, обладающих широким спектром антимикробного действия и раздражающим действием на слизистую бронхов.

Воспалительная реакция слизистой у неврологических больных охватывает лишь крупные бронхи. С уровня субсегментарных бронхов патология проявляется бронхиальной обструкцией. Поэтому лаваж бронхов должен проводиться с уровня сегментарных, реже - долевых, бронхов, а введение антисептиков и гормонов - с уровня карины и главных бронхов.

Осложнения лечебной ФБС при черепно-мозговой травме и заболеваниях головного мозга связаны, как правило, с гипоксией мозга и легко предупреждаются использованием инжекционной вентиляции легких. Теоретически возможным является кровотечение при развитии синдрома Мендельсона с последующим возникновением аспирационного язвенного эндобронхита и грубой манипуляции эндоскопом. В одном случае (0,01%) из 1200 лечебных ФБС при внедрении методики имела место остановка сердца. После устранения гипоксии санационная ФБС проведена без особенностей. При проведении нескольких последовательных лечебно-диагностических фибробронхоскопий существует реальная угроза последовательного инфицирования больных одним штаммом микроорганизмов, чаще госпитальной флорой. Подобное осложнение связано с дефектами обработки эндоскопов и легко предупреждается выполнением соответствующих приказов и инструкций.

Использование лечебных ФБС в комплексной профилактике и лечении легочных осложнений позволило снизить частоту последних в 2 раза, а частоту гнойного расплавления легких при тяжелой черепно-мозговой травме в 2,5 раза.

Пример протокола описания

ГГ.ГГ.ГГ. 1000 Фибробронхоскопия аппаратом BF-1ТR.

Интубационная трубка свободно проходима, нижний срез выше карины на 2 см, подтекания содержимого ротовой полости нет. Справа секрет носит гнойный характер, определяется в умеренном количестве, слева - большое количество слизистого секрета. Карина острая, бронхиальное дерево сформировано правильно. Слизистая задней стенки трахеи не изменена, дистальнее - умеренно отечна, с обеих сторон гиперемия слизистой до уровня сегментарных бронхов. Справа нижнедолевой бронх сужен, продольная складчатость, устья Б8-Б10 сближены, щелевидные, респираторная подвижность сохранена. Остальные устья долевых и сегментарных бронхов не изменены. Кашлевой рефлекс сохранен. Справа при кашле умеренный пролапс мембранозной части главного бронха, слева просвет бронха уменьшается наполовину. Лаваж раствором фурацилина 1:5000 80 мл. Справа слепков не получено, слева из всех бронхов отмываются слепки различного диаметра. Раствор диоксидина 1% 10 мл.

Заключение: диффузный 2-х сторонний эндобронхит II степени (или катаральный эндобронхит), гипотония левого главного бронха II степени, уменьшение в объеме нижней доли правого легкого.

При последующих ФБС запись врача, выполняющего манипуляцию, должна отражать динамику изменений в бронхиальном дереве, выполнение лечебных манипуляций. Для этого удобно выделить в начале истории болезни отдельный лист для протоколов ФБС. Это дает возможность без труда определить динамику изменений и необходимую частоту эндоскопических исследований.