Стандартная операционная процедура «Правила заполнения медицинской карты стационарного больного» (утвержден приказом Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 24 сентября 2012 года № 15-5/6177/И)

Утвержден

приказом Комитета контроля медицинской и

фармацевтической деятельности

Министерства здравоохранения

Республики Казахстан

от 24 сентября 2012 года № 15-5/6177/И

Стандарт операционной процедуры
Правила заполнения медицинской карты стационарного больного

1. Определение

Медицинская карта стационарного больного - основной медицинский, финансовый и юридический документ, отражающий пребывание, обследование и лечение больного в стационаре. Медицинская карта стационарного больного содержит адекватную для идентификации пациента информацию, заполняется на всех госпитализированных пациентов

2. Ресурсы

1)

2)

3)

3. Документирование

1)

2)

3)

4. Процедуры:

1. Приемный покой (по документу, удостоверяющему личность): заполняется титульный лист: все графы, аккуратно, читабельно, без исправлений.

2. Далее в отделении стационара заполняется соответствующие графы.

Подписывается заведующим отделения и лечащим врачом. (Ф.И.О. и подпись).

Заполняется полностью на казахском или русском языке, или на казахском и русском языке (не допускается в тексте одной записи сочетания русского и казахского языков)

Заполняется «Информированное добровольное согласие пациента на переливание крови и ее компонентов», после ознакомления и разьяснения больному, или его представителю о возможности переливания крови или его компонентов.. Если больному переливалась кровь или его компоненты, то предлагается через 1-3-6 месяцев пройти тест на ВИЧ (приказ № 666 от 26 декабря 2006 года «Об утверждении правил медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека»:…обследование по клиническим показаниям (взрослые и дети) - 3) реципиенты крови, её компонентов и других биологических материалов через 6 месяцев после гемотрансфузии).

В случае планового оперативного вмешательства оформляется письменно согласие на операцию больного, в случае с ребенком - родителей или опекунов. В экстренном порядке по жизненным показаниям согласие больного на оперативное лечение не оформляется.

Ф.004-1/у. - Лист врачебных назначений (за счет бюджетных средств) и на оборотной стороне (за счет внебюджетных средств) - вторая сторона заполняется при использовании препаратов, не входящих в список ЖВЛС, с письменного согласия пациента на приобретение этих препаратов (для поступивших по ф.020/у), и также для договорных больных не должен заполняться лист 1 (за счет бюджетных средств).