|
|
|
Осмотр гастроэнтеролога.
Дата_____________________ Жалобы_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аn.Morbi____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аn.Vitae: Туберкулез нет, да ______г. Вен. заболевания нет, да ______г Вирусный гепатит нет, да______г. Наследственность_______________________________________________ Аллергоанамнез: спокоен,отягощен_____________________________________________________ Перенесенные заболевания_____________________________________________________ Операции, травмы: нет, да_______________________________, _______________________________ Вредные привычки: алкоголь нет, да______лет, курение нет, да ____пачки в день, в течение _____лет, наркотики нет, да_____лет. Status praesens: Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое_______________________________________________________________________ Сознание ясное, заторможен на вопросы отвечает медленно, с запозданием Нормостенического телосложения, астенического телосложения, гиперстенического телосложения Умеренного питания, повышенного питания, пониженного питания. ИМТ:________________________ Кожные покровы: чистые,высыпания_____________________________________________________________ физиологической окраски, бледные, серые, желтушные, землистые, гиперемированы________________________ Цианоз: нет, да, диффузный, локальный___________________________________________________ Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз. Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированны, (суб) иктеричные ______________________________________________________________. Особенности____________________________ Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена, (не) равномерна___________________ Отеки:нет,да,генерализованные,локальные______________________________________ Перифер.л/узлы увеличены:нет, да_________________________________________Т_________*С Язык: влажен, суховат, сухой.Чистый,обложен______________________налетом. Глотание нарушено нет, да______________________________________________________________ Пищевод проходим да, затруднено, нет___________________________________________________ Живот: правильной формы да, нет________________________________________________________ Грыжевые выпячивания: нет, да________________________________________________________________________ Живот: впалый, нормальный, увеличен за счет - ожирения, асцита, пневматоза кишечника, образования, непроходимости. Пальпаторно: мягкий, мышечный дефанс, напряжен. Болезненный нет, да в__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Флюктуация свободной жидкости в бр.полости: нет, да______________________________________ Аускультативно: перистальтика кишечника: активная, вялая, отсутствует. Печень: увеличена нет, да на____см ниже реберной дуги, сморщена, уменьшена, болезненна да, нет Консистенция: пл-эласт, мягкая, твердая. Край: острый, закруглен. Чувствителен: нет, да___________ Желчн. пузырь: пальпируется-нет,да___________________________________,болезненный: нет, да. Селезенка: пальпируется нет, да. Увеличена: нет, да, плотная, мягкая. Перкуторно длинник______см. Стул: регулярен, запоры, частый. Консистенция: водянистая, слизеобразная, жидкая, кашицеобразная, нормально-оформленная, твердая. Цвет: обычный, желтый, зеленый, ахоличный, черный. Примеси: нет, слизь, гной, кровь. Запах: обычный, зловонен. Гельминты нет, да___________________ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1) 2) 3) 4) 5) ПЛАН ВЕДЕНИЯ: РЕЖИМ____ СТОЛ №____ 1) 2) 3) 4) 5) Явка к врачу_____________ __________________ Подпись врача
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |