Модификация реконструктивного этапа при панкреатодуоденальной резекции - методика физиологической реконструкции

Модификация реконструктивного этапа при панкреатодуоденальной резекции - методика физиологической реконструкции

Введение

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР), или операция Whipple, является стандартом лечения злокачественных и доброкачественных новообразований головки поджелудочной железы, периампулярной зоны, дистальных отделов общего желчного протока.

«Классическая» операция Whipple, впервые описанная в 1935 г., подразумевает дистальную резекцию желудка, холецистэктомию с резекцией общего желчного протока, удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки с последующим реконструктивным этапом: панкреатоеюностомия, гепатикоеюностомия и гастроеюностомия. На протяжении всей истории развития хирургии поджелудочной железы основной причиной летальности и главной неразрешимой проблемой остается несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза. Общая летальность после ПДР составляет 3-20% в зависимости от опыта клиники, однако, количество осложнений даже в специализированных центрах остается значительным - 18-54%.

Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза - одно из наиболее распространенных осложнений ПДР (5-40%), наряду с такими осложнениями, как эрозивные кровотечения, стрессорные язвы, несостоятельность билиодигестивного анастомоза, острый холангит, которые являются причинами летальности пациентов в ранний послеоперационный период. При неэффективности консервативной терапии несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза приводит к развитию осложнений, требующих срочной релапаротомии (разлитой перитонит, септический шок, кровотечение). Релапаротомии по поводу осложнений ПДР сопровождаются летальностью от 40 до 80%.

Основным патогенетическим механизмом развития несостоятельности панкреатоеюноанастомоза является местно-деструктивное действие активированных ферментов поджелудочной железы в зоне линии шва. Дальнейшее просачивание панкреатического секрета и скопление в зоне культи поджелудочной железы приводит к образованию обширных очагов воспаления с последующим развитием зон некроза, как в самой поджелудочной железе, так и в окружающих органах.

При выполнении стандартных методик реконструктивного этапа ПДР активация протеолитических ферментов поджелудочной железы является следствием нарушения физиологической последовательности продвижения пищевого комка, а также пассажа желчи и панкреатического сока. Смешение вышеуказанных сред и воздействие их в зонах швов сформированных анастомозов является основной причиной осложнений. В настоящее время существует более 200 различных модификаций операции Whipple, касающихся как реконструктивного этапа в целом, так и методик формирования каждого из анастомозов. Консенсус относительно выбора оптимального способа реконструкции пока не достигнут.