Клинический протокол диагностики и лечения коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых (одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 3 декабря 2020 года, протокол № 124) (утратил силу)

Корреспонденты на фрагмент
Поставить закладку
Посмотреть закладки
Добавить комментарий

Одобрен

Объединенной комиссией

по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения

Республики Казахстан

от 3 декабря 2020 года

протокол № 124

Клинический протокол диагностики и лечения коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых

1. Вводная часть:

1.1 Код(ы) МКБ-10:

Код	МКБ-10
U07.1	Коронавирусная инфекция СОVID-19 (Вирус идентифицирован).
U07.2	Коронавирусная инфекция COVID-19 (Вирус не идентифицирован).

Код U07.1 соответствует определению подтвержденного случая, код U07.1 - вероятного случая Коронавирусной инфекции COVID-19.

1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год.

1.3 Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ	-	Аланинаминотрансфераза.
АСК	-	Ацетилсалициловая кислота.
ACT	-	Аспартатаминотрансфераза.
АЧТВ	-	Активированное частичное тромбопластиновое время.
БА	-	Бронхиальная астма.
БСК	-	Болезни системы кровообращения.
ВДП	-	Верхние дыхательные пути.
ВГН	-	Верхняя граница нормы.
ГЛП	-	Гиперлипидемия.
ДВС	-	Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
ИБС	-	Ишемическая болезнь сердца.
ИВЛ	-	Искусственная вентиляция легких.
ЖДА	-	Железодефицитная анемия.
КТ	-	Компьютерная томография.
КУЗИ	-	Компрессионное УЗИ.
КШ	-	Коронарное шунтирование.
КЩР	-	Кислотно-щелочное равновесие.
MHO	-	Международное нормализованное отношение.
НПВС	-	Нестероидные противовоспалительные средства.
НИВЛ	-	Неинвазивная искусственная вентиляция легких.
НЛИ	-	Нейтрофильно-лимфоцитарный индекс.
НМГ	-	Низкомолекулярный гепарин.
НФГ	-	Нефракционированный гепарин.
ОДН	-	Острая дыхательная недостаточность.
ОКС	-	Острый коронарный синдром.
ОПП	-	Острое повреждение почек.
ОРВИ	-	Острая респираторная вирусная инфекция.
ОРЗ/ОРИ	-	Острое респираторное заболевание/инфекция.
ОРДС	-	Острый респираторный дистресс синдром.
ОССН	-	Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
ПИИК		Профилактика инфекций и инфекционный контроль.
ПГГСВ	-	Постановление Главного государственного санитарного врача.
ПМСП	-	Первичная медико-санитарная помощь.
ПЦР	-	Полимеразная цепная реакция.
РНК	-	Рибонуклеиновая кислота.
СД	-	Сахарный диабет.
САД	-	Систолическое артериальное давление.
СрАД	-	Среднее артериальное давление.
СОЭ	-	Скорость оседания эритроцитов.
СПОН	-	Синдром полиорганной недостаточности.
СИЗ	-	Средства индивидуальной защиты.
ССС	-	Сердечно-сосудистая система.
ТВ	-	Тромбиновое время.
ТОРИ	-	Тяжелая острая респираторная инфекция.
ТЭЛА	-	Тромбоэмболия легочной артерии.
ХСН	-	Хроническая сердечная недостаточность.
ЭКМО	-	Экстракорпоральная мембранная оксигенация.
COVID-19	-	Коронавирусная инфекция, впервые выявленная в 2019 г.
ТОРС коронавирус/SARS CoV	-	ТОРС - коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром/Severe acute respiratory syndrome coronavirus.
SARS CoV- 2	-	Короновирус-2, вызывающий COVID-19 (тяжелый острый респираторный синдром /Severe acute respiratory syndrome coronavirus).
ЧКВ	-	Чрескожное коронарное вмешательство.
СРАР	-	Постоянное положительное давление в дыхательных путях.
FiO₂	-	Фракция вдыхаемого кислорода.
OI	-	Индекс оксигенации.
OSI	-	Индекс оксигенации с использованием SpO_2.
PaO₂	-	Парциальное давление кислорода.
PEEP	-	Положительное давление конца выдоха.
SpO₂	-	Сатурация кислородом.
HFNO	-	High-flow nasal oxygenation - высокопоточная назальная оксигенация.
IL-6	-	Интерлейкин-6.
microCLOT S	-	micro COVID Lung Obstructive Trombovascular Syndrome.

1.4 Пользователи протокола: врачи всех специальностей и организаторы здравоохранения.

1.5 Категория пациентов: взрослые.

1.6 Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

1.7 Определение [1-7, 37-42]:

Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи. Патогенетически COVID-19 характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, эндотелиопатией, гиперактивностью коагуляционного каскада, что приводит к развитию микро- макротромбозов и гипоксии. Клинически протекает от бессимптомных до манифестных форм с интоксикацией, лихорадкой, преимущественным поражением легких и внелегочными поражениями разных органов и систем (эндотелий сосудов, сердца, почек, печени, поджелудочной железы, кишечника, предстательной железы, центральной и периферической нервной систем) с высоким риском развития осложнений (ОРДС, ОДН, ТЭЛА, сепсис, шок, СПОН).

Патофизиология COVID-19 до конца не изучена. Такие органы, как легкие, сердце, пищевод, почки, мочевой пузырь, тонкий кишечник были более уязвимы к SARS CoV-2, вероятно по причине экспрессии АПФ-2 рецепторов на клетках данных органов [2].

В патогенезе следует выделить 2 механизма, которые взаимно отягощают друг друга и могут привести к развитию ОРДС (патоморфологически - диффузное альвеолярное повреждение):

1) Прямое вирусное повреждение альвеоцитов с развитием иммуновоспалительного синдрома;

2) Развитие микро- и макротромбозов сосудов легких и обструктивного тромбоваскулярного синдрома.

Поэтому заболевание получило название microCLOTS - Микро COVID Lung Obstuctive Trombovascular Syndrome [3-5].

Вирусное поражение легких, вызываемое SARS CoV-2, является специфической «COVID-19-ассоциироеанной пневмонией» (сокр. COVID-19-пневмония). Выраженность и тяжесть клинических проявлений COVID-19 зависит от массивности заражения (инфицирующей дозы вируса) с одной стороны и индивидуальных особенностей макроорганизма с другой (возраст, пол, сила иммунного ответа, наличие сопутствующих заболеваний-факторов риска и др.).

Опубликованы данные о развитии мультисистемного воспалительного синдрома у взрослых.

Мультисистемный воспалительный синдром (MIS-C - Multisystem Inflammatory Syndrome) [6, 7, 17] - редкое осложнение инфекции SARS-CoV-2 у взрослых. МВС (MIS-C) протекает с сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, дерматологическими и неврологическими симптомами, в том числе и без тяжелых респираторных проявлений, подтверждением которого могут служить положительные результаты ПЦР на SARS-CoV-2 или тестов на антитела, указывающих на недавнее заболевание. У некоторых пациентов возможны стойкие проявления вне верхних дыхательных путей, так как SARS-CoV-2 был обнаружен в нескольких органах, включая сердце, печень, мозг, почки и желудочно-кишечный тракт. Дополнительные предполагаемые механизмы внелегочной дисфункции при COVID-19 включают повреждение эндотелия и тромбовоспаление, нарушение регуляции иммунных ответов и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У пациентов с атипичными или поздними проявлениями инфекции SARS-CoV-2, включая МВС, положительные результаты обнаружения антител могут иметь решающее значение при постановке COVID-19 - ассоциированного состояния. Использование панели лабораторных тестов для диагностики воспаления, гиперкоагуляции и повреждения органов (СРБ, ферритин, D-димер, сердечные ферменты, ферменты печени и креатинин) могут помочь в раннем выявлении и лечении МВС.

Интервал между инфицированием и развитием МВС не до конца ясен. Исследования свидетельствуют либо о проявлении острой инфекции либо о продолжении подострого течения. Клинические проявления МВС могут развиться через 2-5 недель после манифестной формы COVID-19. Отмечаются отдельные случаи без предшествующих респираторных симптомов, что затрудняет определение даты первоначального заражения. Решение по установлению МВС принимается консилиумом.

Вторичное инфицирование - это повторное заболевание лиц, контактировавших с первичным случаем, у которых в результате воздействия развивается болезнь [37-42].

Вторичное инфицирование (повторное заражение) верифицируется при положительной ПЦР диагностике не менее, чем через 12 недель после перенесенной COVID-19, нормализации клинико-лабораторных и рентгенологических/КТ показателей, при наличии иммуноглобулинов JgG, после проведенного тщательного эпидемиологического расследования и решением консилиума.

Изоляция и тактика ведения в соответствии с ПГСВ и настоящим клиническим протоколом.

Периоды инфекционного процесса при COVID-19* (составлена разработчиками настоящего протокола)

Периоды ****	Инкубационный период	Начальный (гриппоподобный)	Разгар болезни		Период реконвалесценции
Периоды ****	Инкубационный период	Начальный (гриппоподобный)	Ранняя легочная фаза	Поздняя легочная фаза	Период реконвалесценции
Этапы оказания медицинской помощи	-	Амбулаторный	Амбулаторный/стационарный (отделение/ПИТ/ОРИТ)	Стационарный (отделение/ОРИТ)	Амбулаторный / реабилитация
Продолжительность **	2-14 дней	1-7 дни болезни	8-14 дни	15-28 дни	От 14 дней до 3-6 мес. и более
Ведущий патогенетический механизм	Репликация вируса	Репликация вируса Виремия.	Виремия (генерализация) Тромбоваскулярный синдром Продукция цитокинов	Тромбоваскулярный синдром Цитокиновый шторм. Осложнения.	Активация репаративных процессов. Формирование иммунитета
Органы-мишени	ВДП, ЖКТ	ВДП, ЖКТ	Легкие. Сосуды (эндотелий).	Легкие. Сосуды. Системность (сердце, почки, печень, ЦНС, поджелудочная железа, предстательная железа и др.)	Остаточные изменения в легких и др. органах
Клинические проявлена я	Нет	лихорадка, слабость, потливость, ломота в теле, миалгия, головная боль, боли и першение в горле, потеря обоняния, потеря вкуса диарея, тошнота, рвота.	кашель сухой, потливость, боли, жжение в груди, одышка при физической нагрузке, сатурация >93%, признаки сосудистых поражений (нестабильность АД, аритмия, инсультоподобные состояния, васкулитная сыпь и др.)	нарастание одышки, цианоза, сатурация <93% кислородозависимость, прогрессирование органных поражений, присоединение вторичной бактериальной инфекции в стационаре, ИВЛ - ассоциированная пневмония.	астенический синдром (повышенная утомляемость, потливость, снижение толерантности к нагрузке, тревожность). Возможны признаки ДН.
Лабораторные данные	-	лейкопения лимфопения (незначительная) увеличение СОЭ	лейкопения лимфопения (менее 15%) тромбоцитоз/ тромбоцитопения повышение Д-димера, фибриногена, маркеров воспаления в 1,5-2 раза: СРБ, ферритина, ЛДГ, IL6 и др.	лейкопения/лейкоцитоз, лимфопения (менее 10%), Нейтрофилез, Тромбоцитопения, повышение Д-димера, маркеров воспаления в 3-4 и более раза: СРБ, ферритина, ЛДГ, IL6 и др. - при бак. инфекции повышение ПКТ	нормализация показателей крови, сохранение некоторых изменений в ранних сроках с тенденцией к нормализации
Радиологические исследования	-	Рентгенография/КТ не выявляют признаков поражения легких, либо изменения минимальны	Начальные изменения: КТ 1-2 ст. (0-50%) Рентген: 2-х сторонняя интерстициальная инфильтрация в нижних отделах	Прогрессирование: КТ 3-4 ст. (>50%) Рентген: Прогрессирование 2-х сторонней инфильтрации до субтотальной. и тотальной. Может быть плевральный выпот.	Регрессия «матового стекла» и консолидации на КТ. Формирование пневмофиброза
Осложнения	-	-	ОРДС ОДН ТЭЛА Сепсис Септический шок СПОН		-

Примечание:

* инфекционный процесс может оборваться на любой стадии.

** продолжительность периодов может варьировать.

*** ведущий патогенетический механизм или сочетание синдромов.

**** в любом периоде заболевания могут возникать признаки обострения или декомпенсации сопутствующей (коморбидной) патологии, что требует повышенного контроля и коррекции плана обследования.

1.8 Классификация: (составлена разработчиками настоящего протокола):

Без клинических проявлений	Бессимптомная форма (положительный результат ПЦР РНК SARS CoV-2, отсутствие жалоб, клинических симптомов).
Клинические варианты	Поражения верхних дыхательных путей (ринит, фарингит) Поражения нижних дыхательных путей (COVID-ассоциированная пневмония) Внелегочные COVID-ассоциированные поражения (гастроэнтерит, нефрит, гепатит, миокардит, неврит обонятельного нерва, менингит, энцефалопатия, полинейропатия и др.)
По степени тяжести	- легкая степень - среднетяжелая степень - тяжелая степень - крайне тяжелая/критическая степень (ОРДС, ОДН, шок, СПОН)
По распространенности процесса по данным КТ (при наличии)	КТ-1 (<25% объема) КТ-2 (25-50% объема) КТ-3 (50-75% объема) КТ-4 (>75% объема)
Рентген/признак и (при отсутствии КТ)	Односторонний/Двухсторонний процесс (с указанием доли) Двухсторонний субтотальный/тотальный процесс.
По течению	- сверхострое (ОРДС) (до 10 дней); - острое (до 1 мес.); - затяжное (свыше 1 мес.);
Осложнения	- ОРДС; - ОДН; - Сепсис; - Септический шок; - СПОН; - ТЭЛА; - ОНМК; - ОИМ.

Примечание:

- отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки).

Пример формулировки диагноза:

U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 легкой степени тяжести. Подтвержденный случай. Фарингит, острое течение (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата).

U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка и др. положительный, дата), острое течение.COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2

U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата), затяжное течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ДН 3 ст.

U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа положительный, дата), затяжное течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-3. Внелегочные проявления: энцефалопатия. Осложнение: ОРДС. ДН 3 ст. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН. Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., риск 4, ХСН ФК 4, СД 2 типа, ожирение 2 ст.

U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа положительный, дата), сверхострое течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ОРДС. ДН 3 ст. U07.2 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести (Вирус не идентифицирован). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.

U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Повторное заболевание (вторичное инфицирование). Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка, положительный, дата, ИФА IgG дата, первичное заболевание ПЦР положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.

2. Методы, подходы и процедуры диагностики [8-16, 18-19]:

2.1 Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период - 2-14 дней.

- повышение температуры тела (или без повышения температуры);

- общая слабость, недомогание;

- потеря аппетита;

- кашель (редкий сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным);

- потливость (может быть выраженная);

- миалгия и ломота в теле;

- головная боль;

- икота;

- першение в горле;

- боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха;

- аносмия (потеря обоняния);

- агевзия (потеря вкуса);

- диарея;

- беспокойное поведение (ажитация);

- конъюнктивит (редко);

- сыпь (требуется уточнение причины).

При тяжелом течении:

- одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания);

- затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;

- учащенное сердцебиение;

- тошнота, рвота (редко);

- упорная головная боль;

- боли в животе;

боли в области сердца;

- головокружение;

- задержка мочи.

Особенности течения COVID-19 у лиц пожилого и старческого возраста [11, 19]:

- атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки (связанная с ослабленным иммунитетом);

- общая слабость;

- снижение концентрации внимания и физической активности;

- потеря аппетита;

- делирий;

- бред;

- тахикардия;

- снижение АД;

- падения;

- диарея;

- сильные боли в животе;

- конъюнктивит;

- симптомы COVID-19 могут быть легкими и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза.

Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:

- Возраст старше 60 лет (риск возрастает с возрастом);

- Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ИБС, ХСН);

- Цереброваскулярные заболевания;

- Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких);

- Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение);

- Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические заболевания, ВИЧ-инфекция);

- Другие тяжелые хронические заболевания (хронические заболевания почек);

- Курение.

Стандартное определение случая COVID-19 (с учетом рекомендации ВОЗ, 7 августа 2020 г.) [12]:

Подозрительный случай COVID-19

А) Пациент с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов;

В) Пациент с любой ОРИ и пневмонией неустановленной этиологии, имеющий один из любых трех или более следующих признаков: лихорадка, кашель, общая слабость/утомляемость, головная боль, миалгия, боль в горле, насморк, одышка, анорексия/тошнота/ рвота, диарея, изменение психического статуса;

С) Пациент с любым заболеванием, получавший лечение в медицинской организации в течение последних 14 дней, где был зарегистрирован случай COVID-19;

D) Работа в медицинских организациях, в том числе в стационарных и амбулаторных условиях в течение 14 дней до появления симптомов.

Вероятный случай COVID-19

Пациент, который соответствует клиническим критериям подозрительного случая и

А) Типичные результаты визуализирующих методов исследования органов грудной клетки, указывающие на COVID-19, включают следующее (Manna 2020):

- рентгенография ОГК: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким;

- КТ ОГК: множественные двусторонние затемнения по типу «матового стекла», часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким;

- УЗИ легких: утолщенные плевральные линии, В-линии (многоочаговые, изолированные или сливающиеся), консолидированные паттерны с симптомом воздушной бронхографии или без него.

В) летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии (не имеющая другого объяснения);

С) человек с недавним появлением аносмии или агевзии при отсутствии какой-либо другой выявленной причины.

D) положительный результат ИФА с обнаружением антител JgM, JgG, JgM+JgG (суммарные)

Подтвержденный случай COVID-19

Лабораторное подтверждение коронавирусной инфекции COVID-19 методом ОТ-ПЦР, независимо от клинических признаков и симптомов.

Физикальное обследование:

- оценка уровня сознания;

- оценка менингеальных симптомов;

- осмотр кожных покровов;

- пальпация лимфатических узлов;

- оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки, конъюнктив);

- термометрия (предпочтительна бесконтактная);

- измерение АД, ЧСС, ЧДД;

- пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).

Критерии степени тяжести COVID-19 [13, 14]:

Критерии тяжести COVID-19	Легкая степень (легкая степень заболевания, ВОЗ)	Среднетяжелая степень (заболевания средней тяжести, ВОЗ)	Тяжелая степень (тяжелое заболевание, ВОЗ)	Крайне тяжелая/критическая степень (Критическое заболевание, ВОЗ)
Температура тела	нормальная или субфебрильная, фебрильная	повышение температуры тела (чаще фебрильная)	повышение температуры тела (субфебрильная, фебрильная, реже - нормальная)	повышение температуры тела (субфебрильная, фебрильная, реже - нормальная)
Одышка	нет затруднения дыхания	одышка при нагрузках	одышка при незначительной нагрузке, разговоре, в покое	одышка в покое
ЧДД	<20 в мин.	20-22 в мин.	23-30 в мин.	>30 в мин.
SpO2 в покое	>95%	94- 95%	90-93%	<90%
Рентген/КТ легких (при наличии) (картина не всегда совпадает с клиникой)	отсутствие изменений	1. Рентген туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферически м и нижним распределение м по легким; 2. КТ 1-2 объем поражения легких до 50%)	1. Рентген - признаки двухстороннего вирусного поражения легких 2. КТ 3-4 объем поражения легких >50%	1. Рентген - признаки значительного двухстороннего вирусного поражения легких 2. КТ 4 объем поражения легких 75-100%
Фоновые заболевания (СД АГ, ИБС, ХБП и др.)	как правило, отсутствуют или компенсированные	имеются, но без признаков декомпенсации или обострения	имеются в большинстве случаев, коморбидность Часто обострение фоновых заболеваний.	полиорганная недостаточность, декомпенсация фоновых состояний
ЧСС (соотносить с температур ой тела)	60-80 уд. в мин.	80-100 уд. в мин.	100-120 уд. в мин.	более 120 уд. в мин. Могут быть нарушения ритма и проводимости
Показатели ОАК	содержание лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов в пределах референсных значений	незначительная лимфопения (более 15%)	Лейкопения / лейкоцитоз, лимфопения (менее 10%)	Лейкопения / лейкоцитоз, выраженная лимфопения, тромбоцитопения, анемия.

Примечание: определяющими критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН.

Критерии степени тяжести COVID-19 (Рекомендации ВОЗ, 2020 г.) [13, 14, 16]:

Легкое течение	COVID-19 без признаков вирусной пневмонии или гипоксии	В большинстве случаев наблюдаются такие симптомы, как повышение температуры тела (83-99%), кашель (59-82%), общая слабость (44-70%), потеря аппетита (40-84%), боль в мышцах (11-35%). Имеются сообщения и о других неспецифических симптомах, таких как боль в горле, заложенность носа, головная боль, диарея, тошнота и рвота, потеря обоняния (аносмия) или вкуса (агевзия), предшествующей появлению респираторных симптомов.
Среднетяжелое течение заболевания	Пневмония	Подросток или взрослый с клиническими признаками пневмонии (лихорадка, кашель, затрудненное и учащенное дыхание), но без признаков тяжелой пневмонии, включая SpO₂ ≥90% при дыхании комнатным воздухом. Диагноз можно ставить на основании клинических признаков, однако может быть полезным применение методов визуализации, таких как рентгенография, КТ или УЗИ грудной клетки, которые помогут в постановке диагноза и выявлении или исключении легочных осложнений.
Тяжелое течение заболевания	Тяжелая пневмония	Подросток или взрослый с клиническими симптомами пневмонии (лихорадка, кашель, затрудненное и учащенное дыхание) плюс хотя бы один из следующих признаков: частота дыхания ≥30 вдохов/мин; тяжелый респираторный дистресс; SpO₂ <90% при дыхании комнатным воздухом. Диагноз можно ставить на основании клинических признаков, однако может быть полезным применение методов визуализации, таких как рентгенография, КТ или УЗИ грудной клетки, которые помогут в постановке диагноза и выявлении или исключении легочных осложнений
Критическое состояние	Острый Респираторный Дистресс Синдром (ОРДС)	Начало: в течение 1 недели с момента выявления клинической патологии (пневмонии) или возникновения новых либо усугубления имевшихся ранее респираторных симптомов. Исследование органов грудной клетки с помощью методов визуализации (рентгенография, компьютерная томография или УЗИ легких): двусторонние затемнения, которые нельзя полностью объяснить наличием объемной перегрузки, ателектаза всего легкого или его долей или узелковых образований. Происхождение легочных инфильтратов: дыхательная недостаточность, которую нельзя полностью объяснить сердечной недостаточностью или гиперволемией. При отсутствии факторов риска требуется объективная оценка (например, эхокардиография), чтобы исключить гидростатическую причину инфильтратов/отека. Нарушение оксигенации у взрослых: - ОРДС легкой степени: 200 мм рт. ст. <PaO₂/FiO₂a ≤300 мм рт. ст. (с PEEP или СРАР ≥5 см Н₂О). - ОРДС средней степени: 100 мм рт. ст. <PaO₂/FiO₂ ≤200 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см Н₂О). - ОРДС тяжелой степени: PaO₂/FiO₂ ≤100 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см Н₂О).
Критическое состояние	Сепсис	Взрослые: острая жизнеугрожающая полиорганная недостаточность (дисфункция органов), вызванная неуправляемым ответом организма на подозреваемую или подтвержденную инфекцию. Признаки дисфункции органов включают в себя: изменение психического состояния, затрудненное или учащенное дыхание, недостаточное насыщение крови кислородом, снижение диуреза, учащенное сердцебиение, слабый пульс, холодные конечности или низкое артериальное давление, кожная сыпь, лабораторные признаки коагулопатии, тромбоцитопении, ацидоза, а также высокий уровень лактата в крови или гипербилирубинемия.
Критическое состояние	Септический шок	Взрослые: стойкая гипотония, сохраняющаяся несмотря на восполнение объема циркулирующей крови и требующая применения вазопрессорных препаратов для поддержания СрАД на уровне ≥65 мм рт. ст. и сывороточного лактата >2 ммоль/л.

Лабораторные исследования [14, 15]:

Специфические методы исследования:

- Детекция РНК SARS CoV-2 методом ОТ-ПЦР.

Материалами для обнаружения SARS CoV-2 являются проба отделяемого из зева и носоглотки, эндотрахеальный, носоглоточный аспират, назальный смыв, мокрота(в случае, если пациент продуцирует мокроту), бронхоальвеолярный лаваж. Отбор проб биоматериала осуществляется медицинским работником организации здравоохранения (санитарно-эпидемиологической службы, сотрудников ПМСП, стационаров) с соблюдением требований противоэпидемического режима. Образцы мазков забираются по месту нахождения тестируемого (на дому, в медицинской организации, провизорном и карантинном стационарах, по месту работы) с помощью стерильного тампона с искусственным аппликатором из синтетического материала (например: полиэстер или дакрон) на пластиковом стержне. От одного больного необходимо осуществить забор из зева и носоглотки (2 тампона) в одну пробирку с вирусной транспортной средой. До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов.

Примечание: При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2 повторное ПЦР - исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара только по показаниям (при переводе в профильный стационар).

В случае отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки и зева, и при наличии характерной для COVID-19 рентгенологической/КТ картины в легких, возможно повторное проведение ПЦР из верхних дыхательных путей (минимум через 24 часа), а при его повторном отрицательном результате - проведение ПЦР образца из нижних дыхательных путей (напр., мокроты), если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется в связи с риском образования аэрозоля, эндотрахеального аспирата (если пациент интубирован или образца бронхоальвеолярного лаважа (в случае, если бронхоскопия показана только по другим причинам, не связанным с забором образца для проведения ПЦР тестирования).

Общеклинические методы исследования:

- общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения, при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ;

- общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит), определение кетоновых тел;

Биохимические методы исследования:

- определение глюкозы, электролитов (K+, Na+, Mg ++, Ca++), AJIT, ACT, билирубина (повышение - COVID-ассоциированный гепатит, ЛИПП);

- определение общего белка и альбумина (снижение при вирусном поражении печени);

- мочевина и креатинин (повышение - вирусное поражение почек);

- глюкоза (повышение - вирусное поражение поджелудочной железы);

- исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: коррелирует с тяжестью воспалительного процесса распространенностью воспалительной инфильтрации в легких;

- коагулограмма с определением ПВ, MHO, АЧТВ, фибриногена - для оценки состояния системы гемостаза.

Определение биомаркеров:

- Д-димер - для оценки активности процесса тромбообразования и развития венозных тромбоэмболии (2ВГН и более);

- Прокальцитонин - для дифференциальной диагностики с бактериальной инфекцией и диагностики сепсиса (повышается);

Инструментальные методы исследования:

- пульсоксиметрия с измерением SpО₂ для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате).

Мониторинг SpO₂ в стационаре (рекомендации ВОЗ):

Параметры SpO₂	Рекомендуемая частота исследования SpO₂ в стационаре	Действия персонала
>93% (без О₂-терапии)	Измерение не реже 2-х раз в сутки утром и вечером (по возможности)	Оценка по ABCDE* Продолжить наблюдение
93-90% (без О₂-терапии)	Измерение не реже 4-х раз в сутки	Оценка по ABCDE* Восстановление проходимости дыхательных путей. Назначить кислородотерапию при снижении <93%.
<90% без О2 или <93% при кислородотерапии	Рекомендуется использование прикроватного монитора с регулярным измерением сатурации	Назначить кислородотерапию. Провести исследование КЩС. Оценка по ABCDE Восстановление проходимости дыхательных путей. НИВЛ по показаниям

Примечание: * - ABCDE алгоритмы - в методическом пособии «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции [16].

- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях проводится лицам с подозрительным/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 при наличии следующих симптомов (интенсивный кашель, одышка, боли в грудной клетке, снижение сатурации). Основные рентгенологические признаки COVID-19-ассоциированной пневмонии: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким, двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, симптом «воздушной бронхограммы»;

- компьютерная томография органов грудной клетки (высокоинформативна). Критерии диагностики: распределение инфильтрации двухстороннее полисегментарное, преимущественно периферическое, основные признаки: многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» с участками консолидации различной формы и протяженности; дополнительные признаки: ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), расположенные к периферии. Объем поражения <25% - КТ1, 25-50% - КТ2, 50-75% - КТ3, >75% объема - КТ4. У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать [11].

Оценка степени поражения легких по данным компьютерной* томографии (КТ) [17]:

Признаки	Степень поражения	Пример типичной картины
Не более 3-х очагов - уплотнение по типу «матового стекла» - < 3 см по максимальному диаметру	Малая (КТ-1) <25% объема
Более 3-х очагов - уплотнение по типу «матового стекла» - >3 см по максимальному диаметру	Умеренная (КТ-2) 25-50% объёма
Уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» в сочетании с очагами консолидации	Средняя (КТ-3) 50-75% объёма
Диффузное уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» и консолидации в сочетании с ретикулярными изменениями	Большая (КТ-4) >75% объёма

Консультация специалистов (преимущественно дистанционно, по показаниям):

- консультация реаниматолога - для диагностики ОРДС и других осложнений, определения показаний перевода в ОРИТ;

- консультация пульмонолога - для пациентов с сопутствующей патологией бронхо-легочной системы;

- консультация кардиолога - при изменениях на ЭКГ и подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, для коррекции лечения пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, коррекции схемы антикоагулянтной терапии;

- консультация эндокринолога - у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции гипергликемии;

- консультация акушера-гинеколога - при развитии COVID-19 y беременных;

- консультация нефролога - при развитии вирусного поражения почек, лиц с ХБП, в том числе на гемодиализе;

- консультация невролога - при развитии неврологических проявлений;

- консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс;

- консультация психолога, психиатра (по показаниям) - при выраженной ажитации;

- консультация торакального хирурга - при развитии гидроторакса, пневмоторакса;

- консультация ангиохирурга - при подозрении на ТЭЛА;

- консультация нейрохирурга - при подозрении на ОНМК;

- консультация клинического фармаколога - для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.

2.2 Диагностический алгоритм: (схема):

Диагностический поиск

2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Грипп	Острое начало, лихорадка, миалгии, артралгии, катаральный синдром, диарея (до 25%), геморрагический синдром (при тяжелом течении), вирусное поражение легких. Осложнение: ДН, ОРДС	Обнаружение РНК вируса гриппа в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ)	Выраженный катаральный синдром, склерит, ринорея, трахеит, Относительный лимфоцитоз, Отрицательный результат ПЦР
Метапневмовирусная инфекция	Острое начало, лихорадка, Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС	Обнаружение РНК метапневмовируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ)	Ринит Бронхит Бронхиолит Отрицательный результат ПЦР
Бокавирусная инфекция	Острое начало, лихорадка Фарингит Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС	Обнаружение РНК бокавируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ)	Бронхиолит Отрицательный результат ПЦР
Корь, катаральный период	Острое начало, Лихорадка Катаральный синдром	Обнаружение специфических антител IgM в ИФА	Выраженный катаральный синдром, склерит, конъюнктивит, с последующим этапным высыпанием. Пятна Вельского-Филатова-Коплика Отрицательный результат в ИФА.
Атипичная пневмония (микоплазменная, хламидийная, легионеллезная)	Лихорадка Катаральный синдром	Обнаружение специфических антител IgM в ИФА.	Постепенное начало, Отрицательный результат в ИФА.

Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии: