| ||||||||||||||||||||
|
|
|
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 6 мая 2020 года протокол № 93
Клинический протокол диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция - COVID-19»
1. Вводная часть:
1.1 Код(ы) МКБ-10:
1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год. (Разработан - 3.02.2020 г.); (1-я редакция - 26.02.2020 г.); (2-я редакция - 03.02.2020 г.); (3-я редакция - 18.03.2020 г.); (4-я редакция - 20.03.2020 г.); (6-я редакция - 19.04.2020 г.) (7-я редакция - 06.05.2020 г.). 1.3 Сокращения, используемые в протоколе:
1.4 Пользователи протокола: инфекционисты, детские инфекционисты, врачи и фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, гастроэнтерологи, пульмонологи, фтизиопульмонологи, оториноларингологи, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, специалисты по лучевой диагностике, неонатологи, кардиологи. 1.5 Категория пациентов: дети и взрослые, в том числе беременные. 1.6 Шкала уровня доказательности:
1.7 Определение [1, 2]: Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом вируса из рода коронавирусов SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи, с тропностью к легочной ткани, протекает от бессимптомного вирусоносительства до клинически выраженных форм заболевания, характеризующихся интоксикацией, поражения эндотелия верхних и нижних дыхательных путей, вплоть до развития атипичной пневмонии с риском развития осложнений (ОДН, ОРДС, сепсис, шок, СПОН). 1.8 Рабочая классификация [3, 4]:
Примечание: отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография и КТ органов грудной клетки).
Пример формулировки диагноза: 1. Коронавирусная инфекция COVID-19. Ринофарингит, легкой степени тяжести (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата). 2. Коронавирусная инфекция COVID-19. Двусторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка и др. положительный, дата). 3. Коронавирусная инфекция COVID-19. Двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Осложнение: ДН 2 ст. (ПЦР РНК SARS CoV-2 - назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа и др. положительный, дата). Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., ХСН, СД 2 типа, ожирение и т.д. 2. Методы, подходы и процедуры диагностики [4-7]: 2.1 Диагностические критерии у взрослых: Жалобы и анамнез: Инкубационный период - 2-14 дней. - повышение температуры тела (или без повышения температуры); - общая слабость, недомогание; - потливость; - миалгия и ломота в теле; - головная боль; - першение в горле; - кашель (редкий сухой с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным); - ощущение стеснения, сдавления в грудной клетке (невозможность вдохнуть полной грудью); - нарушения вкуса и обоняния; - диарея; - конъюнктивит (редко); - сыпь (требуется уточнение причины). При тяжелом течении: - одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания); - затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха; - учащенное сердцебиение; - тошнота, рвота (редко). Диагностические критерии у детей: Жалобы: - повышение температуры тела; - кашель; - головная боль (чаще у детей старшего возраста); - диарея; - слабость, вялость, недомогание. При тяжелом течении: - сухой кашель; - одышка; - учащенное и затрудненное дыхание; - учащенное сердцебиение. Факторы риска развития COVID-19 у детей: - дети до 1 года дети с дефицитом массы тела (более 30%), рахитом, железодефицитной анемией, с бронхиальной астмой, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями; - иммунодефицитные состояния разного генеза (в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии); - коинфекция (риносинцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит). Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых: - Возраст старше 65 лет. - Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.). - Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.). - Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.). - Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.). - Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.). Стандартное определение случая COVID-19 [1, 8]: Определение случая заболевания COVID-19 (ВОЗ, 27 февраля 2020 года). Подозрительный случай. A. Пациент с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе близкого/потенциального контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов; B. Пациент с любым ОРЗ неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и один из респираторных симптомов (кашель, затрудненное дыхание, одышка), с наличием в анамнезе истории путешествия или проживания в стране/территории, затронутой эпидемией COVID-19, в течение 14 дней до начала симптомов; C. Пациент с любой ТОРИ и пневмонией неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и один из респираторных симптомов (кашель, затрудненное дыхание, одышка); D. Пациент с любым заболеванием, посещавший медицинскую организацию в течение последних 14 дней, где был зарегистрирован COVID-19; E. Медицинский работник или другое лицо с любым ОРЗ неустановленной этиологии, обеспечивающее непосредственный уход за больным с респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка), или лабораторные специалисты, работавшие с биообразцами больного COVID-19 без рекомендованных СИЗ или с возможным нарушением правил применения СИЗ; Вероятный случай. Подозрительный случай, при котором а) типичные КТ - признаки COVID пневмонии; б) летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии; в) положительный результат экспресс теста с обнаружением антител JgM, JgG, JgM/JgG; Подтвержденный случай. Лабораторное подтверждение инфекции COVID-19 методом ПЦР-ОТ, независимо от клинических признаков и симптомов. * Близкий контакт. Близкий контакт вероятного или подтвержденного случая определяется как: - лицо, проживающее совместно с подтверждённым случаем COVID-19 в одном жилище; - лицо, имеющее незащищенный прямой контакт с больным с повышенной температурой и респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка); - лицо, находившееся в закрытом помещении в течение 15 минут или более (например, в классе, комнате для совещаний, комнате ожидания в больнице и т.д.) вместе с подозрительным или вероятным случаем COVID-19, который в последствие подтвердился; - контакт со случаем COVID-19 в самолете, автобусе, поезде или в другом транспортном средстве на расстоянии двух сидений в любом направлении от больного COVID-19, а также члены экипажа самолета, водители, проводники. Потенциальный контакт: - лица, прибывшие из страны/территории, где зарегистрированы случаи COVID-19; - лица, находившиеся с больным COVID-19 в самолете, поезде, автобусе, но не имевшие близкий контакт с ним. Физикальное обследование: - оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки); - термометрия (предпочтительна бесконтактная); - измерение АД, ЧСС, ЧДД; - пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике). Критерии степени тяжести COVID-19 у взрослых (критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН) [9]:
Критическое течение характеризуется развитием жизнеугрожающих осложнений (ОДН, ОРДС, сепсис, септический шок, СПОН) (Приложение 3). Клинические синдромы, связанные с инфекцией COVID-19 у детей [10-13]:
Лабораторные исследования [4, 7]: - общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы и гемоглобина (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитоз/тромбоцитопения, анемия; при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ. - биохимический анализ крови: электролиты (K+,Na+,Mg ++,Ca++), АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, лактатдегидрогеназа (изменение показателей свидетельствует о прогрессировании заболевания и развитии осложнений). - исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (при тяжелом течении): коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии, показание для назначения и оценки эффективности антибактериальной терапии, для ежедневного мониторинга при тяжелом течении пневмонии. - исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SрO2 менее 93% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки). - выполнение коагулограммы с определением Д-димер, ПВ, МНО и АЧТВ (по показаниям рекомендуется пациентам с тяжелым течением). - определение кетоновых тел в моче (по показаниям у больных с СД). - посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис). - посев мокроты при подозрении на бактериальную этиологию. - прокальцитониновый тест для дифференциальной диагностики с бактериальной этиологией пневмонии, сепсисом (повышается). При COVID-19 прокальцитонин не повышается, при тяжелом течении - снижается. - Креатинфосфокиназа, тропонин повышается при тяжелом течении, особенно у лиц старшего возраста, пациентов с коморбидностью, при прогрессировании заболевания, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, риске коронарного события. - Интерлейкин 6 - показатель иммунного ответа, избыточная продукция отмечается при развитии цитокинового шторма в патогенезе ОРДС. - Ферритин - резкое повышение при тяжелом течении, особенно при ОРДС. Лабораторная диагностика специфическая: Детекция РНК SARS CoV-2 COVID-19 методом ПЦР-ОТ. Отбор проб проводится медицинским работником, организации здравоохранения с использованием СИЗ. Биологические материалы: мазок из носоглотки и ротоглотки (важно соблюдение техники отбора биоматериала «Приложение 13»), мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж (если пациент на ИВЛ). При наличии у пациента продуктивного кашля нужно провести исследование мокроты. Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется (в связи с риском образования аэрозоля). Результаты исследования образцов из нижних дыхательных путей являются более информативными. Если первый результат лабораторного исследования является отрицательным у больного с подозрениями на COVID-19 (наличие одного из критериев подозрительного случая, двусторонние изменения в легких на рентгенограмме, характерные КТ-признаки), необходимо повторно отобрать комбинированные биообразцы для исследования (мазок из носоглотки и ротоглотки, мокрота, эндотрахеальный аспират (если пациент на ИВЛ)). Категорически запрещается проведение бронхоскопии с диагностической целью. До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов. Иммунологический метод диагностики COVID-19: метод иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюминесцентного) анализа и его интерпретация представлены в Приложении 8. Инструментальные исследования: (проводятся медицинским работником с использованием СИЗ): - пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (возможной в текущих условиях, например, ходьба по комнате) (Приложение 10); - электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем госпитализированным пациентам. Определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при выборе и оценке кардиотоксичности этиотропных препаратов; - обзорная рентгенография органов грудной клетки проводится всем лицам с подозрительным/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 независимо от наличия/отсутствия жалоб и клинических проявлений. Рентгенонегативный результат не исключает COVID-19 пневмонию, в связи с чем, требуется проведение КТ грудного сегмента. При ведении больных с тяжелой пневмонией в условиях ОРИТ для оценки динамики требуется ежедневное проведение контрольной рентгенографии до устойчивого положительного результата (не менее 2-х рентгенограмм с описанием положительной динамики), затем по показаниям. Основные рентгенологические признаки вирусной пневмонии (в том числе COVID-19): двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, множественные двухсторонние фокусы затемнения легочных полей по типу «матового стекла» или консолидации, расположенные к периферии, симптом «воздушной бронхограммы»; - компьютерная томография органов грудной клетки (высокоинформативна) критерии диагностики: распределение двухстороннее, в единичных случаях одностороннее, преимущественно нижнедолевое, периферическое, периваскулярное, основные признаки - многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» различной формы и протяженности; дополнительные признаки - ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), участки консолидации, перилобулярные уплотнения, воздушная бронхограмма) (Приложение 7). При наличии инфильтративных изменений на КТ и отрицательной клинической динамике, тяжелом течении пневмонии, развитии ОРДС решение о сроках повторного проведения КТ принимается индивидуально. У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать [14]. КТ обеспечивает низкую дозу облучения плода и может быть использована по показаниям во время беременности [15, 16]. Необходимо получить информированное согласие у беременной на проведение КТ, а также накрыть живот специальным экраном для защиты (рентгенозащитным фартуком) [17]. Ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводится у пациентов в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения КТ. Ультразвуковые признаки COVID - пневмонии: неровность, прерывистость плевральной линии, отсутствие плевральной линии по поверхности консолидации, появление В-линий в различных вариантах - единичные, множественные и сливающиеся («белое легкое»), консолидации в различных вариантах - кортикальные локальные, кортикальные распространенные, сегментарные и долевые, воздушная эхобронхограмма, которая встречается в сегментарных и долевых консолидациях, плевральный выпот, появление A-линий на стадии выздоровления [18]. Динамика КТ признаков COVID-19 [19-21]:
Показания для консультаций специалистов (преимущественно дистанционно): - консультация пульмонолога - у пациентов с тяжелой пневмонией при наличии сложностей в лечении, у пациентов с сопутствующей бронхо-легочной патологией; - консультация реаниматолога - для диагностики ДН, ОРДС, для определения показаний перевода в ОРИТ и на ИВЛ; - консультация эндокринолога - у больных с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции лечения (перевод на инсулинотерапию); - консультация кардиолога - при изменениях на ЭКГ при подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, для коррекции лечения у пациентов с сопутствующей сердечно сосудистой патологией. - консультация акушера-гинеколога - при развитии COVID-19 у беременных; - консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс. - консультация психолога, психиатра (по показаниям) - для психоэмоциональной поддержки; 2.2 Диагностический алгоритм: [22]
2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:
Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:
3. Тактика лечения на амбулаторном уровне: Ведение реконвалесцентов COVID-19. После выписки реконвалесцентов из стационара медицинское наблюдение в домашних условиях продолжается в течение 14 дней с оценкой общего состояния, по показаниям проводится психологическая и респираторная реабилитация или лечение/реабилитация в профильном стационаре (Приложение 11, 15). Лица с бессимптомной формой заболевания, снятые с медицинского наблюдения после получения двух отрицательных результатов ПЦР РНК SARS CoV-2 в дальнейшей реабилитации в домашних условиях не нуждаются. 4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [1, 4]: 4.1 Показания для плановой госпитализации: нет. 4.2 Показания для экстренной госпитализации: При подозрении на COVID-19 на этапе скорой помощи маршрутизация пациента проводится согласно Приложение 1. Алгоритм действий при подозрении на COVID-19 у новорожденных, беременных, родильниц, рожениц реализуется В соответствие с Приложениями 5, 6. Транспортировка пациентов с СOVID-19, в том числе при обращении в поликлинику осуществляется бригадой скорой медицинской помощи с использованием СИЗ [23-25]. Госпитализация пациентов с COVID-19 осуществляется в инфекционный стационар. 5. Тактика лечения на стационарном уровне [4, 26-35]:
Маршрутизация пациента с COVID-19
Схема маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на стационарном этапе представлена в Приложении 2. Немедикаментозное лечение: - Режим - полупостельный / постельный, при пневмонии рекомендовано применение прон-позиций для улучшения оксигенации легких с постепенным увеличением времени (1 час-2 часа-4 часа и более). - Диета - сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии. - Дренажные мероприятия - при наличии признаков пневмонии по показаниям (см. протокол «Внебольничная пневмония у взрослых») Бессимптомные носители являются источниками инфекции, а также у них могут появиться клинические симптомы в течение 14 дней наблюдения (продолжительность инкубационного периода). Тактика ведения согласно действующего протокола п. 2,3). Наблюдение снимается после 2-х отрицательных результатов ПЦР мазка из носоглотки с интервалом забора ≥24 часа, взятых на 15 и 16 дни изоляции. Примечание: при получении положительного результата ПЦР РНК SARS CoV-2 в конце срока наблюдения и отсутствии клинических проявлении, рекомендовано продолжить медицинское наблюдение в течение последующих 7 дней. В конце срока наблюдения повторить двукратно ПЦР - обследование. 5.1 Медикаментозное лечение [4; 26-27; 29-34; 36-61]: - По данным ВОЗ до настоящего момента нет эффективной специфической терапии заболевания, вызванного COVID-19, поэтому главным принципом в ведении пациентов остается раннее выявление и оптимальное симптоматическое лечение, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов и систем при более тяжелом течении. - В настоящее время во всем мире проводятся клинические исследования и анализируются международные подходы по эмпирическому лечению пациентов с COVID-19 противовирусными препаратами с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, результаты которых до сих пор не позволяют сделать бесспорный вывод об их эффективности и безопасности. - В текущей ситуации в связи с ограниченностью доказательной базы по лечению COVID-19, применение этиотропных препаратов и вмешательств off-label для оказания медицинской помощи допустимо при подписании пациентами информированного согласия (Приложение 12) в установленном порядке в случае, если потенциальная польза для него превысит риск их применения. - Экспериментальные препараты для лечения COVID-19 применяются в рамках клинического исследования с соблюдением условий их проведения. - Применение этиотропного лечения COVID-19 у коморбидных пациентов требует тщательного подбора препаратов с учетом лекарственного взаимодействия. - На текущий момент в связи с вышеизложенными рекомендациями пациентам с подтвержденным диагнозом COVID-19 показана патогенетическая и посиндромная терапия в зависимости от наличия клинических симптомов, тяжести заболевания, наличия/отсутствия пневмонии (рентген и КТ/признаки), вида и степени осложнений, а также наличия сопутствующих заболеваний. - Этиотропные препараты назначаются с целью подавления репликации вируса и снижения вирусной нагрузки, в связи с чем, важное значение имеет ранний старт терапии в рамках терапевтического окна (в первые 72 часа от начала клинических проявлений до развития распространенного процесса в легких). - При крайне тяжелом/критическом течении назначение экспериментальных этиотропных препаратов не влияет на исход заболевания, приоритетным является борьба с осложнениями. - Бессимптомные носители являются источниками инфекции, а также у них могут появиться клинические симптомы. Поэтому они должны находиться под медицинским наблюдением. Экспериментальное этиотропное лечение бессимптомных носителей не проводится. Патогенетическая терапия [2, 37-56]. При легкой и среднетяжелой формой заболевания настоятельно рекомендуется обильное питье в теплом виде из расчета 30 мл/кг веса (с целью дезинтоксикации, увлажнения слизистых оболочек и облегчения отхождения мокроты). Инфузионная терапия назначается из расчета суточной физиологической потребности в жидкости, с учетом патологических потерь (рвота, жидкий стул, лихорадка, повышенная перспирация) и энтеральной нагрузки, почасового диуреза в составе: кристаллоидные растворы в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1-4,5 мл/мин) 400-800 мл/сут., альбумин 10-20% раствор в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний). При наличии ОРДС, признаков отека легких целесообразно ограничение жидкостной нагрузки на 30% от суточной физиологической потребности. Применение петлевых диуретиков (фуросемид по показаниям). Интенсивная терапия при развитии ДН и ОРДС (Приложение 3, 4). Системные глюкокортикостероиды: не рекомендуется назначать для лечения вирусной пневмонии и ОРДС, если нет других жизненно важных показаний к назначению ГКС [40, 52, 56] (Приложение 14). Ингаляционные кортикостероиды: пациентам с ХОБЛ, астмой, аллергическим ринитом рекомендуется продолжать предписанные ингаляционные кортикостероиды. Применение небулайзерной терапии при необходимости должно проводится в отдельной комнате с отрицательным давлением [56] (Приложение 14). Антибактериальная терапия при COVID-19: пневмония при COVID-19 не является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Назначение АБТ показано при присоединении вторичной бактериальной пневмонии и проводится в соответствие с клиническим протоколом «Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)» и клиническим протоколом «Пневмония у детей»* [29-30]. При обострении хронических очагов инфекции и присоединении бактериальных осложнений любой локализации проводится антибактериальная терапия (эмпирическая и с учетом чувствительности выделенного штамма). Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II: пациенты, имеющие сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы (или другие показания) на фоне COVID-19, котором раннее были назначены ИАПФ и БРА, должны продолжать прием данных препаратов [56] (Приложение 14). Статины: пациенты с COVID-19, которым назначена статиновая терапия для лечения или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, должны продолжать прием этих препаратов [56] (Приложение 14). НПВС: пациенты с COVID-19, которые принимают НПВС для лечения сопутствующего заболевания, должны продолжать ранее назначенную терапию [56] (Приложение 14). Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения по данным заболеваниям, состояниям и осложнениям (Приложение 14). Симптоматическая терапия [52]: - купирование лихорадки (жаропонижающие препараты - парацетамол, ибупрофен, физические методы охлаждения) [39]; - комплексная терапия пневмонии (мукоактивные средства с целью разжижения мокроты, препараты стимулирующие кашель не рекомендуются). Схемы лечения, включающие этиотропные препараты* при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19 [27]:
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||