| ||||||||||||||||||||
|
|
|
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 29 июня 2020 года протокол № 102
Клинический протокол диагностики и лечения
1. Вводная часть:
1.1 Код(ы) МКБ-10:
1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год. (Разработан - 3.02.2020 г.); (1-я редакция - 26.02.2020 г.); (2-я редакция - 03.02.2020 г.); (3-я редакция - 18.03.2020 г.); (4-я редакция - 20.03.2020 г.); (5-я редакция - 01.04.2020 г.); (6-я редакция - 19.04.2020 г.); (7-я редакция - 06.05.2020 г.); (8-я редакция - 28.05.2020 г.); (9-я редакция - 15.06.2020 г.); (10-я редакция - 29.06.2020 г.)
1.3 Сокращения, используемые в протоколе:
1.4 Пользователи протокола: инфекционисты, детские инфекционисты, врачи и фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, гастроэнтерологи, пульмонологи, фтизиопульмонологи, оториноларингологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, специалисты лучевой диагностики, неонатологи, кардиологи, невропатологи, психологи, реабилитологи, организаторы здравоохранения.
1.5 Категория пациентов: дети и взрослые, в том числе беременные
1.6 Шкала уровня доказательности:
1.7 Определение [1, 2]: Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи; патогенетически характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, гиперактивностью коагуляционного каскада, эндотелиопатией, гипоксией, приводящих к развитию микро- и макротромбозов; протекает от бессимптомных до клинически выраженных форм с интоксикацией, поражением эндотелия сосудов, легких, сердца, почек, ЖКТ, центральной и периферической нервной систем с риском развития осложнений (ОДН, ОРДС, ТЭЛА, сепсис, шок, СИОН).
1.8 Рабочая классификация [3, 4]:
Примечание: отсутствии жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки) Пример формулировки диагноза: 1. Коронавирусная инфекция COVID-19, легкой степени тяжести. Ринофарингит. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата). 2. Коронавирусная инфекция COVID-19, средней степени тяжести. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка и др. положительный, дата). 3. Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Двусторонняя полисегментарнаяпневмония. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 - назофарингиального мазка, бронхоальвеолярного лаважа и др. положительный, дата). Осложнение: ОДНЗ ст.ОРДС. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН. Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., риск 4, ХСН ФК 4, СД 2 типа, ожирение и т.д. 4. Для провизорных стационаров: Двусторонняя внебольничная полисегментарная пневмония. Осложнение: ДН 0-1 ст. U07.2. Коронавирусная инфекция COVID-19 (Вирус не идентифицирован)
2. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4-7]:
2.1 Диагностические критерии у взрослых: Жалобы и анамнез: Инкубационный период - 2-14 дней. • повышение температуры тела (или без повышения температуры) • общая слабость, недомогание • потливость • миалгия и ломота в теле • головная боль • першение в горле • кашель (редкий сухой с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным) • ощущение стеснения, сдавления в грудной клетке (невозможность вдохнуть полной грудью) • нарушения вкуса и обоняния • диарея • беспокойное поведение (ажитация) • конъюнктивит (редко) • сыпь (требуется уточнение причины) При тяжелом течении: • одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания) • затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха • учащенное сердцебиение • тошнота, рвота (редко) • боли в животе • боли в области сердца • упорная головная боль • головокружение • задержка мочи Диагностические критерии у детей: Жалобы: • повышение температуры тела • кашель • головная боль (чаще у детей старшего возраста) • диарея • слабость, вялость, недомогание При тяжелом течении: • сухой кашель • одышка • учащенное и затрудненное дыхание • учащенное сердцебиение Факторы риска развития COVID-19 у детей • дети до 1 года, дети с дефицитом массы тела (более 30%), рахитом, железодефицитной анемией, с бронхиальной астмой, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями; • иммунодефицитные состояния разного генеза (в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии); • коинфекция (риносинцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит). Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых: • Возраст старше 65 лет • Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.) • Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.) • Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.) • Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.) • Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.)
Стандартное определение случая COVID-19 [1, 8]: Определение случая заболевания COVID-19 (BO3, 27 февраля 2020 года)
Подозрительный случай. A. Пациент с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе близкого контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов; B. Пациент с любым ОРЗ неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и один из респираторных симптомов (кашель, затрудненное дыхание, одышка); С. Пациент с любой ТОРИ и пневмонией неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела иодин из респираторных симптомов (кашель, затрудненное дыхание, одышка); D. Пациент с любым заболеванием, посещавший медицинскую организацию в течение последних14 дней, где был зарегистрирован COVID-19; Е. Медицинский работник или другое лицо с любым ОРЗ неустановленной этиологии, обеспечивающее непосредственный уход за больным с респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка), или лабораторные специалисты, работавшие с биообразцами больного COVID-19 без рекомендованных СИЗ или с возможным нарушением правил применения СИЗ.
Вероятный случай Подозрительный случай, при котором а) типичные КГ - признаки COVID пневмонии; б) летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии; в) положительный результат ИФА/ экспресс-теста с обнаружением антителам, JgG, JgM/JgG.
Подтвержденный случай Лабораторное подтверждение инфекции COVID-19 методом ПЦР-ОТ, независимо от клинических признаков и симптомов.
* Близкий контакт Близкий контакт вероятного или подтвержденного случая определяется как: - лицо, проживающее совместно с подтверждённым случаем COVID-19 в одном жилище; - лицо, имеющее незащищенный прямой контакт с больным с повышенной температурой и респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка); - лицо, находившееся в закрытом помещении в течение 15 минут или более (например, в классе, комнате для совещаний, комнате ожидания в больнице и т.д.) вместе с подозрительным или вероятным случаем COVID-19, который в последствие подтвердился; - контакт со случаем COVID-19 в самолете, автобусе, поезде или в другом транспортном средстве на расстоянии двух сидений в любом направлении от больного COVID-19, а также члены экипажа самолета, водители, проводники.
Физикальное обследование: • оценка уровня сознания; • оценка менингеальных симптомов; • осмотр кожных покровов; • оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки); • термометрия (предпочтительна бесконтактная); • измерение АД, ЧСС, ЧДД; • пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).
Критерии степени тяжести COVID-19 у взрослых (критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН) [9]
Критическое течение характеризуется развитием жизнеугрожающих осложнений (ОДН, ОРДС, сепсис, септический шок, СПОН, ТЭЛА) (Приложение 3).
Клинические синдромы, связанные с инфекцией COVID-19 у детей [10-13]
Лабораторные исследования [4, 7]: • общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения, при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ; • общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит); • биохимический анализ крови: электролиты (K+,Na+,Mg ++,Са++), АЛТ, ACT, билирубин, глюкоза, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, лактатдегидрагеназа (изменение показателей свидетельствует о прогрессировании заболевания и развитии осложнений); • исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (при тяжелом течении): коррелирует с тяжестью воспалительного процесса, распространенностью воспалительной инфильтрации; • исследование газов артериальной крови с определением РаО2, РаСО2, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SpО2 менее 93% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки); • определение Д-димера для оценки риска развития венозных тромбоэмболий (повышается); • определение ПВ, MHO и АЧТВ (по показаниям: пациентам с тяжелым течением); • определение кетоновых тел в моче (по показаниям у больных с СД); • посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис); • посев мокроты при подозрении на бактериальную этиологию пневмонии; • прокальцитониновый тест для диагностики с бактериальной этиологией пневмонии, сепсиса (повышается); • Креатин фосфокиназа, тропонин повышается при тяжелом течении, особенно у лиц старшего возраста, пациентов с коморбидностью, при прогрессировании заболевания, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, риске коронарного события; • Интерлейкин 6 - показатель иммунного ответа, избыточная продукция отмечается при развитии цитокинового шторма в патогенезе ОРДС; • Ферритин - резкое повышение при тяжелом течении, особенно при ОРДС.
Лабораторная диагностика специфическая: Детекция РНК SARS CoV-2 COVID-19 методом ПЦР-ОТ. Отбор проб проводится медицинским работником организаций здравоохранения с использованием СИЗ. Примечание: При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2 повторное ПЦР-исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара. Биологические материалы: мазок из носоглотки и ротоглотки (важно соблюдение техники отбора биоматериала),мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж (если пациент на ИВЛ). При наличии у пациента продуктивного кашля нужно провести исследование мокроты. Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется (в связи с риском образования аэрозоля). Результаты исследования образцов из нижних дыхательных путей являются более информативными. Категорически запрещается проведение бронхоскопии с диагностической целью. До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов. Иммунологический метод диагностики COVID-19: метод иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюминесцентного) анализа. Результаты ИФА могут быть использованы для решения следующих клинических задач: 1) для диагностических целей в спорных случаях в провизорных стационарах и пульмонологических отделениях у больных с подозрительным и вероятным случаем COVID-19 при отрицательном результате ПЦР с целью обоснования этиотропной терапии по решению консилиума; 2) для оценки напряженности иммунитета при отборе доноров для заготовки иммунной плазмы реконвалесцентов; Инструментальные исследования: (проводятся медицинским работником с использованием СИЗ): • пульсоксиметрия с измерением SpО2 для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате в течение 6 мин.) (Приложение 10); • рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях проводится всем лицам с подозрительным/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 при наличии жалоб и клинических проявлений. Основные рентгенологические признаки вирусной пневмонии (в том числе COVID-19): двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, множественные двухсторонние фокусы затемнения легочных полей по типу «матового стекла» или консолидации, расположенные к периферии, симптом «воздушной бронхограммы»; • компьютерная томография органов грудной клетки (высоко информативна (Приложение7)) критерии диагностики: распределение инфильтрации двухстороннее полисегментарное, преимущественно периферическое, основные признаки - многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» с участками консолидации различной формы и протяженности; дополнительные признаки - ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), расположенные к периферии. У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КГ исследовании легких могут отсутствовать [14]. КГ обеспечивает низкую дозу облучения плода и может быть использована по показаниям во время беременности [15, 16]. Необходимо получить информированное согласие у беременной на проведение КГ, а также накрыть живот специальным экраном для защиты (рентгенозащитным фартуком) [17]; • электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях. Определенные изменения на ЭКГ (удлинение интервала QT) требуют внимания при выборе и оценке кардиотоксичности этиотропных препаратов; • эхокардиография (ЭхоКГ) - при подозрении на миокардит, оценки косвенных признаков ТЭЛА; ЭХОКГ показано пациентам: - с COVID-19 с сопутствующими ССЗ: признаки сердечной недостаточности, отеки нижних конечностей, нарушение ритма сердца на ЭКГ, шумовая картина при аускультации сердца; - с подострым началом с одышки, отеков нижних конечностей, болей за грудиной, шумов в сердце и повышение тропонина в крови; - с признаками сердечной недостаточности NYHA III-IV, острая сердечная недостаточность, клапанные болезни сердца и обморочные состояния; скрининговое компрессионное УЗИ (КУЗИ) вен нижних конечностей тяжелым и критическим пациентам при поступлении и через 48 ч, а также КУЗИ яремной и подключичной вен (особенно при длительной катетеризации) для выявления признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен; • Ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводится у пациентов в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения КТ. Ультразвуковые признаки COVID - пневмонии: неровность, прерывистость плевральной линии, отсутствие плевральной линии по поверхности консолидации, появление B-линий в различных вариантах - единичные, множественные и сливающиеся («белое легкое»), консолидации в различных вариантах - кортикальные локальные, кортикальные распространенные, сегментарные и долевые, воздушная эхобронхограмма, которая встречается в сегментарных и долевых консолидациях, плевральный выпот, появление А-линий на стадии выздоровления [18].
Динамика КТ признаков COVID-19 [19-21]
Показания для консультаций специалистов (преимущественно дистанционно): • консультация реаниматолога - для диагностики ДН, ОРДС и других осложнений, определения показаний перевода в ОРИТ и на ИВЛ; • консультация кардиолога - при изменениях на ЭКГ и подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, для коррекции лечения пациентов с сопутствующей сердечно сосудистой патологией, определения схемы антикоагулянтной терапии; • консультация эндокринолога - больных с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции лечения (перевод на инсулинотерапию); • консультация акушера-гинеколога - при развитии COVID-19 y беременных; • консультация нефролога - при развитии поражения почек; • консультация невропатолога при развитии неврологических проявлений; • консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс; • консультация психолога, психиатра (по показаниям) - для психоэмоциональной поддержки; • консультация клинического фармаколога - для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.
2.2 Диагностический алгоритм: [22]
2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:
Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:
3. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Ведение лиц с бессимптомной формой COVID-19. У лиц без клинических симптомов на момент выявления положительного результата ПЦР в течение 14 дней наблюдения (продолжительность инкубационного периода) могут появиться клинические симптомы, поэтому они подлежат медицинскому наблюдению ПМСП в домашних условиях. Рекомендуется соблюдение противоэпидемического режима в соответствие с постановлением Главного государственного санитарного врача, так как лица с бессимптомной формой заболевания являются источником инфекции. При отсутствии возможности изоляции в домашних условиях наблюдение проводится в карантинных центрах по согласованию с местным Департаментом общественного здоровья. При отсутствии клинических симптомов в течение 14 дней с момента последнего контакта с больным COVID-19 медицинское наблюдение снимается. Этиотропное лечение лиц с бессимптомной формой COVID-19 не проводится. Наблюдение в амбулаторных условиях проводится согласно алгоритма: - ежедневный двукратный обзвон: - оценка общего состояния, температуры, выяснение жалоб (кашель, затрудненное дыхание, слабость, потливость, диарея, сыпь, миалгии и др.), сатурация (при возможности); - видеоконсультация по необходимости, но не реже 1 раза в 3 дня. При развитии клинических симптомов (повышение температуры тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период наблюдения пациент переводится в категорию больных и нуждается в определении тяжести течения и показаний для лечения в амбулаторных или стационарных условиях.
Маршрутизация пациента с COVID-19 в зависимости от степени тяжести
Ведение лиц с легкой формой COVID-19 (Приложение 10, 11, 12). Лица с легкой формой COVID-19 подлежат медицинскому наблюдению в домашних условиях/карантинных объектах по согласованию с ПМСП с соблюдением противоэпидемического режима в соответствие с постановлением Главного государственного санитарного врача. Этиотропное лечение лиц с легкой формой COVID-19 не проводится. Наблюдение в амбулаторных условиях проводится согласно алгоритма: - ежедневный однократный обзвон: - оценка общего состояния, температуры, выяснение жалоб (кашель, затрудненное дыхание, слабость, потливость, диарея, сыпь, миалгии и др.), сатурация (при возможности); - видеоконсультация (по необходимости), но не реже 1 раза в 3 дня. При нарастании клинических симптомов (повышение Т тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период наблюдения пациент направляется в инфекционный стационар. Лица с легкой формой заболевания снимаются с медицинского наблюдения: • при отсутствии повышенной температуры тела и регрессии респираторных симптомов > 3 дней; • после однократного отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки. Примечания: При получении положительного результата ПЦР РНК SARS CoV-2 и отсутствии клинических проявлений, рекомендовано продолжить медицинское наблюдение до 14 дня (учет с первого дня заболевания, а не госпитализации) с последующим снятием с медицинского наблюдения и информированием ТД ККБТУ. Рекомендовано соблюдение противоэпидемического режима в соответствие с ПГГСВ. Лицам со среднетяжелым течением Covid-19 рекомендуется назначать этиотропное лечение до госпитализации в инфекционный стационар (Схемы лечения 1 - Гидроксихлорохин. В 1-й день по 200 мг × 2раза в день; со 2-го по 5-й дни по 200 мг × 1 раза в день - рекомендуется пациентам до 50 лет, при отсутствии в анамнезе ССЗ; Схема 2 - Лопинавир/ритонавир 400 мг/100 мг × 2 раза в сутки, интервал между приемами 12 часов (800/200 мг/сут) - 10 дней). Примечания: * Данное лечение будет проводится только в рамках клинического исследования в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 апреля 2018 года № 142 «Об утверждении Правил проведения медико-биологических экспериментов, доклинических (неклинических) и клинических исследований, а также требований к доклиническим и клиническим базам», ограниченному контингенту пациентов отобранному по показаниям, с обязательным подписанием информированного согласия (Приложение 4.1) лично или его законным представителем в рамках участия в клиническом исследовании. Применение экспериментального препарата или вмешательства в исключительном порядке проводится исключительно под наблюдением врача, результаты, включая побочные эффекты, фиксируются и своевременно публикуются и сообщаются с целью информирования широкой медицинской и научной общественности
Ведение реконвалесцентов COVID-19. После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов, перенесших среднетяжелую, тяжелую форму заболевания продолжается в домашних условиях. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния реконвалесцента. По показаниям проводится психологическая и респираторная реабилитация в амбулаторных условиях или лечение/реабилитация в профильном стационаре (Приложение 13, 14, 15).
4. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1, 4, 23-25]:
4.1 Показания для плановой госпитализации: нет Транспортировка пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 в инфекционный стационар осуществляется бригадой скорой медицинской помощи с использованием СИЗ, по показаниям проводится кислородная поддержка [23-25].
5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [4, 26-35]:
5.1 Немедикаментозное лечение: • Режим - полупостельный, при поражении легкихрекомендовано применение прон-позиций для улучшения оксигенации легких с постепенным увеличением времени (1 час - 2 часа - 4 часа и более, ночной сон). • Диета сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии. 5.2 Медикаментозное лечение [4; 26-27; 29-34; 36-61]: • По данным ВОЗ, до настоящего момента нет эффективной специфической терапии заболевания, вызванного COVID-19, поэтому главным принципом в ведении пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 остается оптимальное патогенетическое и симптоматическое лечение в зависимости от характера клинических симптомов, тяжести заболевания, наличия/отсутствия пневмонии (рентген и КТ/признаки), вида и степени осложнений, сопутствующих заболеваний, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов и систем при более тяжелом течении. • В настоящее время во всем мире проводятся клинические исследования и анализируются международные подходы по эмпирическому лечению пациентов с COVID-19 препаратами с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, результаты которых до сих пор не позволяют сделать бесспорный вывод об их эффективности и безопасности. • В текущей ситуации в связи с ограниченностью доказательной базы по лечению COVID-19, применение этиотропных препаратов и вмешательство off-label для оказания медицинской помощи допустимо при подписании пациентами информированного согласия (Приложение 8) в установленном порядке в случае, если потенциальная польза для него превысит риск их применения. • Этиотропные препараты назначаются с целью подавления репликации вируса и снижения вирусной нагрузки, в связи с чем важное значение имеет ранний старт терапии в рамках терапевтического окна (в первые 72 часа от начала клинических проявлений до развития распространенного процесса в легких). При позднем поступлении пациента этиотропные препараты назначаются при любом сроке заболевания. • Применение этиотропного лечения COVID-19 у коморбидных пациентов требует тщательного подбора препаратов с учетом лекарственного взаимодействия. Патогенетическая терапия [2, 37-56]. При легкой и среднетяжелой формах заболевания настоятельно рекомендуется обильное питье в теплом виде из расчета 30-50 мл/кг веса (с целью дезинтоксикации, увлажнения слизистых оболочек и облегчения отхождения мокроты). Инфузионная терапия назначается из расчета суточной физиологической потребности в жидкости, с учетом патологических потерь (рвота, жидкий стул, лихорадка, повышенная перспирация) и энтеральной нагрузки, почасового диуреза в составе: кристаллоидные растворы в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1-4,5 мл/мин) 400-800 мл/сут., альбумин 10-20% раствор в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний).
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||