Правила передачи информации о пациенте устно и по телефону

Правила передачи информации о пациенте устно и по телефону

Город, год

____________________

Правила передачи информации о пациенте устно и по телефону.

1. Цели:

Обеспечение точной передачи и прием информации устно и по телефону между медицинским персоналом при сообщении критических результатов исследований, при сообщении результатов экстренно проведенных исследований и при устных назначениях лекарственных средств.

Обеспечение передачи информации своевременно, точно, в полном объеме получателю информации, для снижения ошибок и повышения безопасности пациентов.

2. Область применения:

Все клинические и параклинические подразделения (врачи, средний медицинский персонал), в следующих ситуациях:

1) При устном или телефонном назначении лекарственных средств в экстренной ситуации;

2) При сообщении критических результатов лабораторных и диагностических исследований по телефону;

3) При сообщении результатов экстренно проведенных лабораторных и диагностических исследований.

3. Ответственность: Все медицинские работники Больницы.

4. Определения:

Телефонное сообщение - это сообщение (для назначения лекарственных средств и передачи результатов критических значений лабораторных исследований) передаваемое от сотрудника к сотруднику по телефону, когда сложно или невозможно передать сообщение, на бумаге и которое требует принятия немедленных мер.

Устное сообщение - это любое сообщение от врача для медсестры, фармацевта, узкого специалиста, которое дается во время экстренных ситуаций, таких как «Код синий», хирургическая процедура, эндоскопия, спинномозговая пункция и т.д.

Экстренная ситуация - это ситуация, которая требует вмешательства служб экстренного реагирования и требует незамедлительного решения.

Критические значения - результаты лабораторных и диагностических исследований, которые значительно отличаются от нормального показателя и являются угрожающими жизни и требуют проведения немедленных корригирующих мероприятий. Критические значения определяются медицинской организацией для каждого вида исследования и требуют телефонного сообщения врачу, ответственному за лечение пациента.

5. Документирование:

1) Лист приема информации устно и по телефону (подшивается в медицинскую карту стационарного больного);

2) Журнал передачи критических результатов исследований.

6. Порядок выполнения Правил.

6.1. Требования к медицинским работникам:

1) Все работники клинических и параклинических подразделений (врачи, средний медицинский персонал) несут ответственность за выполнение требований правил.

2) Старшая медицинская сестра отделения несет ответственность за наличие бланков формы «Лист приема информации устно и по телефону» на каждом посту у телефона (см. Приложение 1).

3) Врачи/дежурные врачи несут ответственность за подпись и указание времени в доставленной врачу заполненной форме «Лист приема информации устно и по телефону» в течение 24 ч. Для подтверждения назначения лекарственного средства или подтверждения того, что он ознакомлен с переданным результатом исследования.

4) Старшие медицинские сестры подразделений, откуда передаются критические значения должны завести журнал передачи критических результатов исследований (см. Приложение 2). Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью.

5) Врачам запрещается злоупотреблять устными или телефонными назначениями лекарственных средств - устные или телефонные назначения применяются только в экстренных ситуациях, когда невозможно сделать письменное назначение в истории болезни пациента.

6) Устное или телефонное назначение наркотических и химиопрепаратов запрещено!

6.2. Описание стандартных действий.

7) При получении информации устно или по телефону, получатель информации должен действовать по схеме «записал - прочитал вслух - услышал подтверждение».

a) Записать в форму «Лист приема информации устно и по телефону»:

- ФИО и дату рождения пациента (полностью);

- текст сообщения (результат исследования);

- время и дату получения информации;

- Фамилию и инициалы передавшего и подтвердившего информацию;

- Фамилию и инициалы принявшего и повторившего информацию.

Если назначается лекарственное средство необходимо указать:

- ФИО и дату рождения;

- Название ЛС;

- Дозу;

- Путь введения;

- Частоту (кратность);

- Скорость введения;

- Назначение ЛС __ час. __ мин. Дата: /__/201 г. выполнить в:

____________________________________

- ФИО и подпись врача, назначившего данное лекарственное средство (в течение 24 часов)

b) Прочитать вслух текст сообщения и спросить: «Все правильно?»

или:

«Я вас правильно понял/а, результат пациента.../вы назначаете...»;

c) Услышать подтверждение правильности сообщения от передавшего (например, ответ: «Да, все правильно»);

d) Подшить «Лист приема информации устно и по телефону» в медицинскую карту в раздел «Исследования» (если сообщили результат исследования) или «Медикаменты» (если устно назначено лекарственное средство) с подписью лица, получившего/назначившего сообщение (в течение 24часов).

8) Врач, получивший информацию/сообщение заверяет своей подписью с указанием того времени, когда он был проинформирован о получении критического значения.

9) В случае назначения лекарственного средства, врач сделавший данное устное назначение должен в течение 24 часов подписать «Лист приема информации устно и по телефону», а также переписать назначение в Лист лекарственных назначений медицинской карты стационарного больного.

10) В неотложных/экстренных ситуациях, при отсутствии возможности записать сообщение (например, экстренное назначение лекарственного средства при Коде синем или в операционной, или в реанимационном зале), получатель информации должен полностью повторить сообщение или назначение лекарственного средства вслух:

11) После окончания процедуры медицинская сестра/брат, акушерка заполняет «Лист передачи/принятия информации устно и по телефону», подписывает у врача и подшивает в медицинскую карту стационарного больного в течение 24 часов в раздел «Медикаменты».

12) Врач, сделавший устное сообщение переписывает назначение с «Листа приема информации устно и по телефону» в лист лекарственных назначений и подписывается.

6.3. Оповещение при выявлении критических значений или выполнении экстренных лабораторных и диагностических исследований.

13) Критические значения лабораторных и диагностических исследований представлены в Приложении 3.

14) Гематологические показатели, показатели свертывающей системы (коагулограмма), согласно Приложения 3 для онкологических пациентов являются ожидаемым и на фоне проводимой терапии, в связи с чем для них определены свои границы критичности;

15) При выявлении критических значений лабораторных исследований или при проведении экстренного исследования, персонал лаборатории (где имеются критические значения) обязан сообщить в течение 1 часа с момента выявления критического результата лечащему врачу.

16) При выявлении критических значений диагностических исследований, или при проведении экстренного исследования, персонал отделения диагностических отделений (где имеются критические значения) обязан сообщить в течение 30 минут с момента выявления критического результата лечащему врачу.

17) При получении критического результата исследования (со значительным отклонением от нормы) или экстренного исследования, если получатель информации - не ответственный врач, то сотрудник, получивший информацию в течение 1 часа должен сообщить результат исследования ответственному врачу (лечащему или дежурному врачу), который должен принять необходимые корригирующие меры и заверить своей подписью «Лист приема информации устно и по телефону» с указанием того времени, когда он получил критическое значение лабораторных или диагностических исследований или экстренного исследования.

18) При выявлении критических значений микробиологических исследований, персонал микробиологического отдела лаборатории обязан действовать согласно Блок-схеме 2 в Приложении 4.

7. Ссылки:

1) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 октября 2012 года № 676 «Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций» (с изменениями и дополнением от 5 июня 2018), Приложение 2, Глава 4: Лечение и уход за пациентом, Параграф 1: Безопасность пациента. Стандарт 56. Эффективная передача информации. Безопасность пациентов повышается через стандартизированный процесс передачи устной и (или) телефонной информации;

2) Стандарты аккредитации Международной объединенной комиссии (Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital - 6^th Edition) для больниц, 6-е издание, Глава 1: Международные цели по безопасности пациента, 2017 г., США;

3) «Правила идентификации пациентов» Больницы.

Приложение 1

К Правилам передачи информации устно и по телефону

IPSG.2 Лист приема информации устно и по телефону

ФИО пациента (полностью):

______________________________________________

Дата рождения пациента: / ___ / _____ / ____ / г.р.

Текст сообщения:

______________________________________________

Время и дата сообщения: ч. мин. / ___ /201 г.

ФИО лица, передавшего и подтвердившего сообщение:

______________________________________________

ФИО лица, принявшего и повторившего сообщение:

______________________________________________

Если назначено ЛС: ______________

Название ЛС _______________

Доза: __ мг

Способ введения: _____________

Частота (кратность): __________

Скорость введения: ___________

Назначение ЛС выполнить в ч. мин. __ / __ /201_ г

______________________________________________

ФИО и подпись врача, получившего информацию/сделавшего назначение ЛС (в течение 24 часов).

Время ч. мин. и дата получения/подтв. (врач) ________________ / __ / ___ /20 г.

Приложение 2

К Правилам передачи информации устно и по телефону

Журнал передачи критических результатов исследования

Приложение 3

К Правилам передачи информации устно и по телефону

Критические значения лабораторных показателей

Критические показатели гематологического отдела (для онкогематологических отделений)

Критические значения отдела микробиологической лаборатории

Критические значения по отделению крови

Критические значения в радиологии

Критические значения в ультразвуковой диагностике

Приложение 4

К Правилам передачи информации устно и по телефону

Блок-схема № 2

Оповещение критических значений, выявленных в микробиологической лаборатории (алгоритм отчетности по возбудителям инфекций)

Клиническое отделение в Лист приема информации устно и по телефону записывает:

- Фамилию лица, звонившего из микробиологической лаборатории;

- Фамилию лица, принявшего информацию;

- Время и дату получения информации;

- ФИО и дату рождения пациента;

- Результат микробиологического исследования.

Служба инфекционного контроля в Лист приема информации устно и по телефону записывает:

- дату, время;

- Фамилию лица, звонившего из микробиологической лаборатории;

- ФИО и дату рождения пациента;

- Результат микробиологического исследования (предварительный или окончательный);

- Фамилию лица из СИК, получившего телефонное сообщение.

Лист регистрации изменений

Лист ознакомления