Диагностика врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы

Диагностика врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) (адреногенитальный синдром, врожденная дисфункция коры надпочечников) объединяет группу моногенных заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежат дефекты ферментов или транспортных белков, участвующих в процессах надпочечникового стероидогенеза [4, 6, 7, 10, 17]. Самая частая форма ВГКН - дефицит энзима 21-гидроксилазы (21-ГД), которая составляет от 90 до 95% всех вариантов адреногенитального синдрома [2, 7, 26]. По данным неонатальных скрининговых программ, проводимых в разных странах, популяционная частота встречаемости классических форм заболевания варьирует от 1:10 000 до 1:15 000 детей [2, 5, 13, 16].

Патофизиология дефицита 21-гидроксилазы

Фермент 21-ГД участвует в биосинтезе кортизола, превращая 17-гидроксипрогестерон (17-ОНП) в 11-дезоксикортизол [1, 4, 7]. Наблюдаемый при 21-гидроксилазной недостаточности дефицит кортизола приводит к повышению секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), вызывая компенсаторную гиперплазию коры надпочечников и последующую избыточную продукцию стероидов-предшественников ферментативного блока (17-ОНП) и андрогенов (андростендиона и тестостерона), синтез которых не зависит от процесса 21-гидроксилирования [7, 13]. Андростендион обладает менее выраженным андрогенным эффектом, однако способен метаболизироваться в тестостерон в периферических тканях. Гиперсекреция надпочечниковых андрогенов приводит к появлению клинических признаков ложного преждевременного полового развития у мальчиков и внутриутробной вирилизации у девочек [2, 17, 21].

Фермент 21-ГД участвует в синтезе минералокортикоидов. Гидроксилирование в положении 21 прогестерона приводит к образованию 11-дезоксикортикостерона, который является прогормоном альдостерона. По данным ряда исследований, до 70-75% детей с ВГКН наряду с глюкокортикоидной недостаточностью и андрогенизацией имеют минералокортикоидный дефицит различной степени выраженности [7, 29]. Он обусловлен снижением синтеза дезоксикортикостерона и альдостерона и проявляется ургентным состоянием уже в периоде новорожденности - развитием адреналового криза [1, 3, 17, 24, 29]. Между 4-15 днями жизни ребенка появляются неспецифические симптомы заболевания: вялое сосание, частые срыгивания, диарея, снижение массы тела. Характерно прогрессирующее нарастание электролитного дисбаланса, приводящее к развитию гипонатриемической дегидратации, метаболическому ацидозу и шоку. Эти лабораторные нарушения, являясь отражением многих состояний периода новорожденности (табл.1) [7], затрудняют диагностический поиск и часто приводят к ошибочному диагнозу у мальчиков с классической сольтеряющей формой ВГКН [19, 20]. Без адекватной заместительной рано начатой гормональной терапии дети погибают при явлениях острой надпочечниковой недостаточности [2, 5-7].

Таблица 1. Причины сольтеряющего синдрома в периоде новорожденности [7]