Спорные и нерешенные вопросы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Старостин Б.Д. Гастроэнтерологический центр № 1, г. Санкт-Петербург.)

Спорные и нерешенные вопросы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Старостин Б.Д.

Гастроэнтерологический центр № 1, г. Санкт-Петербург.

Цель исследования: оценить существующие спорные вопросы, касающиеся диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ):

1. Является ли параметр 24-часового рН-мониторирования пищевода - процент общего времени с рН<4 адекватным критерием диагностики и контроля лечения?

2. Какова адекватность кислотосупрессии?

3. Клиническая значимость устранения ночных кислотных прорывов (НКП)?

Материалы и методы

Проведен ряд мультицентрических исследований, в которых оценивалось значение общепринятого параметра 24-часового рН-мониторирования - процента времени с рН < 4 в сравнении с кислотным индексом пищевода; адекватность кислотосупрессии (пациенты 1-й группы принимали только омепразол 20 мг 2 раза в день, а во 2-й группе омепразол 20 мг х 2 раза в день и фамотидин 40 мг на ночь в течение четырех недель); целесообразность комбинированной терапии (ИПП + прокинетик).

Результаты

Общепринятым параметром 24-часового рН-мониторирования является процент общего времени с рН < 4 (норма = 4,5 %). При рассмотрении рН-граммы легко убедиться, что данный параметр может быть одинаков при рН 3,99 и рН 0,99. Однако с понижением рН на 1 единицу количество водородных ионов (Н+) увеличивается в 10 раз. Следовательно, при рН 0,99 в сравнении с рН 3,99 количество водородных ионов будет в 1000 раз больше, и повреждающая способность такого содержимого будет значительно выше. Поэтому в программу рН-мониторирования мы ввели подсчет КИП по следующей формуле:

КИП=(% t рН < 4-% t рН < 3)х1 + (% t рН < 3-% t рН < 2)х10+(% t рН < 2-% t рН < 1)х100+(% t рН < 1% t рН < 0,8)х 1000, где t время.

Процент общего времени с рН < 4 у пациента может быть в 3 раза больше (13 % против 4), но КИП у первого пациента меньше (1,42 против 1,9). Очень важно отметить, если у первого пациента процент общего времени с рН < 4 превышает норму, указывая на патологию, то у второго пациента данный критерий не превышает нормы, но, как свидетельствует КИП, повреждающая способность рефлюксного содержимого у этого пациента выше, а следовательно, общепринятый критерий (процент времени с рН < 4) при данном варианте теряет свое диагностическое значение. В другом случае у обоих пациентов процент времени с рН < 4 одинаков, но КИП почти в 10 раз больше у одного из них (2,34 против 0,28). Проведенные исследования показали, что между КИП и процентом времени с рН < 4 отмечается (+) корреляция (r1=0,71), однако более выраженная корреляция отмечалась между КИП и процентом времени с рН < 1 (r2=0,94). Различия между коэффициентами корреляции значимы. КИП более адекватно характеризует кислотоповреждающий потенциал рефлюксного содержимого в пищеводе у пациентов с ГЭРБ. Высокая информативность и значимость КИП и желудка была доказана в работах американских и отечественных исследователей [1-3].