| ||||||||||||||||||||
|
|
|
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 20 марта 2020 года протокол № 88
Клинический протокол диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция - COVID-19»
1. Вводная часть:
1.1 Код(ы) МКБ-10:
1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год (1-я редакция - 26.02.2020 г.); (2-я редакция - 03.02.2020 г.); (3-я редакция - 18.03.2020 г.); (4-я редакция - 20.03.2020 г.).
1.3 Сокращения, используемые в протоколе:
1.4 Пользователи протокола: врачи и фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, инфекционисты, детские инфекционисты, гастроэнтерологи, пульмонологи, фтизиопульмонологи, оториноларингологи, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи. 1.5 Категория пациентов: дети, взрослые. 1.6 Шкала уровня доказательности:
1.7 Определение [1, 2]: Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое вирусное заболевание, вызываемое новым штаммом вируса из рода коронавирусов, чаще с воздушно-капельным, реже контактным и фекально-оральным механизмом передачи, протекает от бессимптомного носительства до клинически выраженных форм, которые характеризуется интоксикацией и воспалительным процессом верхних и нижних дыхательных путей разной степени выраженности вплоть до пневмонии с риском развития тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), иногда в сочетании с гастроинтестинальным синдромом (диарея). 1.8 Классификация [3, 4]:
2. Методы, подходы и процедуры диагностики [4, 5, 7]: 2.1 Диагностические критерии у взрослых: Жалобы и анамнез: Инкубационный период - 2-14 дней. - острое начало заболевания; - повышение температуры тела; - озноб, потливость; - общая слабость; - миалгия и ломота в теле; - головная боль; - заложенность носа и насморк (ринорея - у 70%, чихание); - кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты); - ощущение заложенности в грудной клетке; - нарушения вкуса и обоняния; - диарея. При тяжелом течении: - одышка; - затрудненное дыхание; - тошнота; - рвота. Диагностические критерии у детей: Жалобы: - повышение температуры тела; - кашель; - заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа; - головная боль; - слабость, вялость, недомогание; - сухой лающий кашель, осиплость голоса. При тяжелом течении: - выраженное нарушение самочувствия, судороги, нарушение сознания; - озноб, потливость; - головные и мышечные боли; - сухой кашель, одышка, учащенное и затрудненное дыхание; - учащенное сердцебиение. В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный жидкий стул, чаще у детей первых трех лет жизни. Факторы риска тяжелого заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса: - дети до 5 лет; - дети с дефицитом массы тела (более 30%), рахитом, железодефицитной анемией, с бронхиальной астмой, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями; - иммунодефицитные состояния разного генеза (в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии); - коинфекция с риносинцитиальным вирусом. Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса. Возможные осложнения: - отек легких; - ОРДС взрослых; - острая сердечная недостаточность; - острое почечное повреждение; - инфекционно-токсический (септический) шок; - геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС); - полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем). - сепсис. Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых: 1. Возраст старше 65 лет. 2. Сопутствующие хронические заболевания ССС (артериальная гипертензия, ИБС и др.). 3. Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.). 4. Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.). 5. Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.). 6. Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.). Стандартное определение случая COVID-19 [1, 4]: Определение случая заболевания COVID-19 (на основе определения ВОЗ, обновленного 27 февраля 2020 года). Подозрительный случай. A. Пациент с любым острым респираторным заболеванием, а также наличие в эпидемиологическом анамнезе близкого контакта* с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов. B. Пациент с любой острой респираторной инфекцией неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и по меньшей мере один признак/симптом респираторного заболевания, например, кашель, затрудненное дыхание, одышка, а также наличие в анамнезе истории путешествия или проживания в стране/территории, затронутой эпидемией COVID-19**, в течение 14 дней до начала симптомов. С. Пациент с любой тяжелой острой респираторной инфекцией неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и, по меньшей мере один признак/симптом респираторного заболевания, например, кашель, затрудненное дыхание, одышка, и требующей госпитализации в ОАРИТ. Примечание: * - определение близкого контакта. ** - страны/территории, включенные в категории 1а и 1б (в соответствии с Постановлениями Главного санитарного врача РК). Вероятный случай. Подозрительный случай, при котором: а) результат тестирования на COVID-19 был неопределенным; б) наступил летальный исход от пневмонии/ОРДС, результаты лабораторного тестирования на грипп и другие респираторные инфекции отрицательные. Подтвержденный случай. Человек с лабораторным подтверждением инфекции COVID-19, независимо от клинических признаков и симптомов. * Близкий контакт. Близкий контакт вероятного или подтвержденного случая определяется как: - лицо, проживающее в том же домохозяйстве, что и случай COVID-19; - лицо, имевшее прямой физический контакт со случаем COVID-19 (например, рукопожатие); - лицо, имеющее незащищенный прямой контакт с инфекционными выделениями случая COVID-19 (например, при кашле, касание использованных бумажных салфеток голой рукой) - лицо, имеющее непосредственный контакт со случаем COVID-19 ближе 2 метров и более 15 минут; - лицо, находившееся в закрытом помещении (например, в классе, комнате для совещаний, комнате ожидания в больнице и т.д.) вместе со случаем COVID-19 в течение 15 минут или более и на расстоянии менее 2 метров; - медицинский работник или другое лицо, оказывающее непосредственный уход за случаем COVID-19, или лабораторные специалисты, работавшие с биообразцами случая COVID-19 без рекомендованных СИЗ или с возможным нарушением применения СИЗ; - контакт в самолете, сидящий на расстоянии двух сидений (в любом направлении) от случая COVID-19, а также члены экипажа, которые обслуживали секцию самолета, где летел случай COVID-19 (в некоторых случаях, например, при наличии тяжелых симптомов или перемещения случая COVID-19 по всему самолету, все пассажиры на борту воздушного судна могут считаться близкими контактами). Наличие эпидемиологической связи рассматривается в течение 14 дней до начала заболевания (возникновения симптомов) вероятного или подтвержденного случая COVID-19. Физикальное обследование: - оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей; - аускультация и перкуссия легких; - пальпация лимфатических узлов; - исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки; - термометрия; - измерение АД, ЧСС, ЧДД; - установление степени тяжести состояния пациента; - пульсоксиметрия. Критерии степени тяжести COVID-19 (оцениваются по выраженности симптомов интоксикации): - легкая степень - повышение температуры тела до 38,0°С; умеренная головная боль; ЧСС в пределах 60-80 уд/мин у детей старше 5 лет и взрослых; САД 115-120 мм рт. ст.; ЧДД менее 20 в 1 мин.; показатели гемограммы (содержание лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов) в пределах референтных значений. Как правило, это пациенты с неосложненной вирусной инфекцией верхних дыхательных путей. - средняя степень -температура тела в пределах 38,1-39°С; симптомы интоксикации (головная боль, недомогание, мышечные боли, снижение аппетита), умеренные катаральные явления (боль в горле, заложенность носа, кашель), ЧСС 90-120 уд/мин; САД 110-120 мм рт. ст.; ЧДД 20-24 в 1 мин; показатели гемограммы в пределах референтных значений или имеют тенденцию к снижению. У пациентов могут наблюдаться тошнота, рвота и диарея. Ребенок с кашлем или затрудненным дыханием + учащенное дыхание (в минуту до 2 месяцев - 60 и более; от 2 до 12 месяцев - 50 и более; от 12 месяцев до 5 лет - 40 и более), признаков тяжелой пневмонии нет. - тяжелая степень - высокая температура (более 39°С), выраженные симптомы интоксикации (сильная головная боль, ломота во всем теле, бессонница, анорексия, тошнота, рвота); кашель, одышка или затрудненное дыхание, ЧСС более 120 уд/мин, САД менее 100 мм рт.ст.; тоны сердца приглушены; ЧДД более 24 в 1 мин.; лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения. У детей с кашлем или затрудненным дыханием, плюс хотя бы одно из следующего: центральный цианоз или SpO2 <90%; серьезное респираторное расстройство (например, хрюканье, втяжение нижней части грудной клетки). Могут присутствовать другие признаки пневмонии: учащенное дыхание в мин.: от 2 месяцев - 60 и более; от 2 до 12 месяцев - 50 и более; от 12 месяцев до 5 лет - 40 и более. - крайне тяжелая степень - острейшее начало, с бурно развивающимися симптомами интоксикации, с возможным развитием ОРДС, септического шока, ДВС, СПОН в дебюте или после известного клинического поражения в течение 1 недели и позже Признаки острой дыхательной недостаточности у пациентов с тяжелым COVID-19: приступообразный звонкий кашель, свистящее стридорозное дыхание, инспираторная одышка, исчезновение голоса, цианоз и акроцианоз, тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения, ослабление тонов сердца, артериальная гипотония; у детей до 5 лет - признаки центрального цианоза. Признаки острой сосудистой недостаточности: снижение температуры тела, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, адинамия с потерей сознания, цианоз и акроцианоз, тахикардия, слабый нитевидный пульс, глухость тонов сердца, артериальная гипотония, снижение диуреза; Признаки отека и набухания вещества мозга: психомоторное возбуждение и нарушение сознания, патологический тип дыхания, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гиперемия лица, рвота, не приносящая облегчения, судороги, очаговые неврологические знаки, менингеальные симптомы, лабильность артериального давления, гиперестезия, гиперакузия; Признаки отека легких: нарастание одышки и удушья, цианоз и акроцианоз, появление пенистой и кровянистой мокроты, снижение температуры тела, слабый частый пульс, множество сухих и влажных разнокалиберных хрипов в легких. Диагностика ОДН у взрослых [6]:
Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести: [12]
Диагностика ОДН у детей [12]:
Диагностика ОРДС [6]:
Лабораторные исследования [4, 7]: - общий анализ крови - с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы: в пределах референтных значений или лейкопения; лимфопения; относительный моноцитоз; в случае присоединения бактериальной суперинфекции; лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево»; - биохимический анализ крови: электролиты, АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, белок и белковые фракции, мочевина, креатинин, остаточной азот. - исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови (по показаниям): уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии; - исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата (по показаниям) рекомендуется пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии); - выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени (по показаниям) рекомендуется пациентам с признаками ОДН; - посев крови на стерильность (при подозрении на сепсис); - посев мокроты, мазка из зева, мочи (при подозрении на бактериальную микст-инфекцию). Лабораторная диагностика специфическая: отбор проб проводится медицинским работником организаций здравоохранения с использованием средств индивидуальной защиты. Детекция РНК COVID-19методом ПЦР. Биологическим материалом для ПЦР исследования являются: материал, полученный при взятии мазка из носоглотки, мокрота. Образцы нижних дыхательных путей, имеют более высокую диагностическую ценность, чем образцы верхних дыхательных путей, для выявления инфекции COVID-19 (мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж). Если пациент на ИВЛ - необходимо взять промывные воды бронхов, (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират. Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется. Независимо от степени тяжести проводится забор цельной крови (плазма), при летальном исходе - биопсийный или аутопсийный материал легких (при патоморфологическом исследовании). Если первый результат лабораторного исследования является отрицательным у больного с серьезными подозрениями (стандартное определение случая: пункты В и С подозрительного случая COVID-19) на наличие инфекции COVID-19, у больного необходимо повторно отобрать комбинированные образцы для исследования из дыхательных путей (мазок из носа, мокрота или эндотрахеальный аспират). При отрицательном результате повторного исследования отбор необходимо проводить в динамике в соответствии с состоянием пациента. Рутинным методом лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки в соответствии с приказом председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора МЗ РК № 207 от 20 августа 2012 года «Об утверждении Методических Рекомендаций по лабораторной диагностике гриппа». Забор биоматериала из верхних дыхательных путей производится в две криопробирки (мазок из носоглотки и ротоглотки) с объемом вирусной транспортной среды - 1,8 мл. Кровь берут из локтевой вены в количестве 5 мл в вакутейнер с желтой крышкой, который этикетируется с указанием фамилии, имени, отчества пациента, даты рождения, вида материала, даты взятия. Мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж отбираются в стерильный флакон с широким горлышком. Биоматериал от больных доставляется в лабораторию уполномоченного органа в области санитарно-эпидемиологического благополучия с соблюдением требований тройной упаковки согласно санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к лабораториям, использующим потенциально опасные химические и биологические вещества», утвержденного приказом МЗ РК от 8 сентября 2017 года № 684. До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов. Уполномоченный орган в области санитарно-эпидемиологического благополучия обеспечивает организации здравоохранения пробирками с транспортной средой, тампонами для отбора материала на COVID-19. Инструментальные исследования: (проводятся портативным аппаратом медицинским работником с использованием средств индивидуальной защиты): - пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность; - обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию. - электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем госпитализированным пациентам. - компьютерная томография органов дыхания (в диагностически сложных случаях по решению консилиума) Показания для консультаций специалистов: - консультация реаниматолога - при развитии ДН, ОРДС, для определения показаний перевода в ОРИТ, на ИВЛ; - консультация эндокринолога - при декомпенсации сахарного диабета; - консультация кардиолога - при подозрении на острый коронарный синдром; - консультация акушера-гинеколога - при развитии КВИ на фоне беременности; - консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс. 2.2 Диагностический алгоритм: (схема):
Схема 1. Алгоритм диагностики COVID-19
2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:
Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:
Дифференциальный диагноз:
Таблица 7. - Критерии дифференциальной диагностики острых респираторных вирусных инфекционных заболеваний [13]
3. Тактика лечения на амбулаторном уровне: нет. 4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [1, 4, 17-19]: 4.1 Алгоритм маршрута пациентов и эвакуационные мероприятия больных или лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную СOVID-19. Медицинская помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией, вызванной СOVID-19, осуществляется в виде скорой, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях и их структурных подразделениях, осуществляющих свою деятельность в соответствии со следующими нормативно-правовыми актами МЗ РК [17-19] 4.2 Показания для плановой госпитализации: нет. 5. Тактика лечения на стационарном уровне [4, 6, 10-16, 20, 21]: 5.1 Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
5.2 Немедикаментозное лечение: - Режим - постельный при выраженной интоксикации и дыхательной недостаточности. Для детей при развитии стеноза гортани - эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха, комфортное положение для ребенка, отвлекающие процедуры: увлажненный воздух. - Диета - молочно-растительная, обогащенная белками, легкоусвояемая. 5.3 Медикаментозное лечение [4, 10-16, 20, 21]: Этиотропная терапия взрослым назначается независимо от степени тяжести COVID-19 (при лабораторном подтверждении) [4, 14-16, 20, 21]: В настоящее время доступны единичные клинические исследования, рекомендующие следующие виды эмпирического лечения с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label у пациентов, относящихся к группе риска: - лопинавир/ритонавир взрослым:(400 мг лопинавира/100 мг ритонавира) каждые 12 часов в течение 10-14 дней в таблетированной форме. В случае невозможности перорального приема препаратов лопинавир/ритонавир в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней, вводится через назогастральный зонд. - рибавирин по 0,2 г (200 мг), суточная доза 800-1200 мг (детям 10-15 мг/кг/сутки), разделить на 2 приема внутрь (прием вместе с едой). - хлорохин по 250 мг (при неэффективности лопинавира/ритонавира и рибавирина) - по 10 мг/кг в сутки в 2 приема 7 дней. - гидроксихлорохин - 200 мг, суточная доза 200-400 мг в течение 7 дней.
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |