| ||||||||||||||||||||
|
|
|
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 1 апреля 2020 года протокол № 89
Клинический протокол диагностики и лечения
1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ: 1.1 Код(ы) МКБ-10:
1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год. (Разработан - 3.02.2020 г.); (1-я редакция - 26.02.2020 г.); (2-я редакция - 03.02.2020 г.); (3-я редакция - 18.03.2020 г.); (4-я редакция - 20.03.2020 г.); (5-я редакция - 1.04.2020 г.)
1.3 Сокращения, используемые в протоколе:
1.4 Пользователи протокола: врачи и фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, инфекционисты, детские инфекционисты, гастроэнтерологи, пульмонологи, фтизиопульмонологи, оториноларингологи, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, специалисты по лучевой диагностике. 1.5 Категория пациентов: дети и взрослые, в том числе беременные. 1.6 Шкала уровня доказательности:
1.7 Определение [1, 2]: Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом вируса из рода коронавирусов SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи, с тропностью к легочной ткани, протекает от бессимптомного вирусоносительства до клинически выраженных форм заболевания, характеризующихся интоксикацией, воспалительным процессом верхних и нижних дыхательных путей, вплоть до пневмонии с риском развития тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома и сепсиса. 1.8 Классификация [3, 4]:
Примечание: наличие гиперемии задней стенки глотки при отсутствии жалоб и объективных признаков следует рассматривать как легкое течение.
Пример формулировки диагноза: 1. Коронавирусная инфекция COVID-19. Ринофарингит, легкой степени тяжести (ПЦР назофарингеального мазка положительный, дата). 2. Коронавирусная инфекция COVID-19. Двусторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести (ПЦР назофарингеального мазка, крови и др. положительный, дата). 3. Коронавирусная инфекция COVID-19. Двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Осложнение: ДН 2 ст. (ПЦР - назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа, крови и др. положительный, дата). Сопутствующий диагноз: ХСН, АГ 3 ст., ожирение, СД 2 типа. 2. Методы, подходы и процедуры диагностики [4-7]: 2.1 Диагностические критерии у взрослых: Жалобы и анамнез: Инкубационный период - 2-14 дней: - острое начало заболевания; - повышение температуры тела; - общая слабость; - миалгия и ломота в теле; - головная боль; - заложенность носа и насморк; - першение в горле; - кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты); - ощущение заложенности в грудной клетке; - нарушения вкуса и обоняния; - диарея; - конъюнктивит; - сыпь. При тяжелом течении: - одышка (чаще на 6-8 дни заболевания); - затрудненное дыхание; - учащенное сердцебиение; - тошнота, рвота (редко). Диагностические критерии у детей: Жалобы: - повышение температуры тела; - кашель; - заложенность носа, нарушение носового дыхания; - головная боль (чаще у детей старшего возраста); - диарея; - слабость, вялость, недомогание. При тяжелом течении: - сухой кашель; - одышка; - учащенное и затрудненное дыхание; - учащенное сердцебиение. Факторы риска тяжелого заболевания у детей: - дети до 1 года; - дети с дефицитом массы тела (более 30%), рахитом, железодефицитной анемией, с бронхиальной астмой, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями; - иммунодефицитные состояния разного генеза (в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии); - коинфекция (риносинцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит). Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых: - возраст старше 60 лет; - сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.); - сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.); - эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.); - иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.); - другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.); - беременность. Стандартное определение случая COVID-19 [1, 4, 8]: Определение случая заболевания COVID-19 (ВОЗ, 27 февраля 2020 года) Подозрительный случай. A. Пациент с любым острым ОРЗ, а также наличие в эпидемиологическом анамнезе близкого/потенциального контакта* с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов. B. Пациент с любой ОРИ неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и, по меньшей мере, один симптом респираторного заболевания, например, кашель, затрудненное дыхание, одышка, а также наличие в анамнезе истории путешествия или проживания в стране/территории, затронутой эпидемией COVID-19**, в течение 14 дней до начала симптомов. С. Пациент с любой ТОРИ неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и, по меньшей мере, один признак/симптом респираторного заболевания, например, кашель, затрудненное дыхание, одышка. Примечание: * - определение близкого контакта. ** - страны/территории, включенные в категории 1а и 1б (в соответствии с Постановлениями Главного санитарного врача РК). Вероятный случай. Подозрительный случай, при котором: а) результат тестирования на COVID-19 в работе; б) типичные КТ - признаки; в) наступил летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии. Подтвержденный случай. Человек с лабораторным подтверждением инфекции COVID-19, независимо от клинических признаков и симптомов. * Близкий контакт. Близкий контакт вероятного или подтвержденного случая определяется как: - лицо, проживающее совместно со случаем COVID-19 в одном жилище; - лицо, имеющее незащищенный прямой контакт с больным COVID-19 или инфекционными выделениями случая COVID-19 (например, при кашле, рукопожатии и т.д.); - лицо, находившееся в закрытом помещении (например, в классе, комнате для совещаний, комнате ожидания в больнице и т.д.) вместе со случаем COVID-19 в течение 15 минут или более; - медицинский работник или другое лицо, обеспечивающее непосредственный уход за больным COVID-19, или лабораторные специалисты, работавшие с биообразцами больного COVID-19 без рекомендованных СИЗ или с возможным нарушением правил применения СИЗ; - контакт в самолете, автобусе междугороднего сообщения, поезде, который находился на расстоянии двух сидений в любом направлении от больного COVID-19, либо в одном купе (в поезде), а также члены экипажа, которые обслуживали секцию самолета, где летел больной COVID-19. Потенциальный контакт: - лица, прибывшие из страны/территории, где зарегистрированы случаи COVID-19; - лица, находившиеся с больным COVID-19 в самолете, поезде, автобусе, но не имевшие близкий контакт с ним. Физикальное обследование: - оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки); - аускультация легких; - исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки; - термометрия; - измерение АД, ЧСС, ЧДД; - пульсоксиметрия (в динамике). Критерии степени тяжести COVID-19 у взрослых (критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН) [9]:
Критерии степени тяжести COVID-19 у детей до 5 лет (критериями тяжести являются наличие/отсутствие пневмонии и ДН) [6]:
Лабораторные исследования [4, 7]: - общий анализ крови - с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; в случае присоединения бактериальной суперинфекции; лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево»; - биохимический анализ крови: электролиты, АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточной азот, лактатдегидрогеназа (при тяжелом течении отмечается повышение уровня АЛТ, АСТ, ЛДГ, снижение содержания общего белка и альбумина). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования; - исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (по показаниям): уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии, показание для назначения и оценки эффективности антибактериальной терапии; необходим для ежедневного мониторинга при тяжелом течении пневмонии; - исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SрO2 менее 92% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки, учитывается снижение SрO2 при незначительных нагрузках: ходьба по комнате, смена положения тела в кровати, разговор); - выполнение коагулограммы с определением ПВ, МНО и АЧТВ (по показаниям рекомендуется пациентам с признаками ДН); - определение кетоновых тел в моче (у больных с СД); - посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис); - посев мокроты, мазка из зева, мочи (при подозрении на бактериальную микст-инфекцию); - прокальцитонин для дифференциальной диагностики с бактериальной этиологией пневмонии, сепсисом (повышается). При коронавирусной инфекции прокальцитонин не повышается, при тяжелом течении - снижается. - Д-димер, креатинфосфокиназа, тропонин повышение при тяжелом течении, особенно у лиц старшего возраста, пациентов с коморбидностью, при прогрессировании заболевания, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, риске коронарного события. Лабораторная диагностика специфическая: Детекция РНК COVID-19 методом ПЦР. Отбор проб проводится медицинским работником организации здравоохранения, с использованием СИЗ. Биологические материалы: мазок из носа и задней стенки глотки, мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж (если пациент на ИВЛ). При наличии у пациента продуктивного кашля нужно провести исследование мокроты. Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется. Результаты исследования образцов из нижних дыхательных путей являются более информативными. До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов. Если первый результат лабораторного исследования является отрицательным у больного с серьезными подозрениями на наличие COVID-19 (стандартное определение случая: пункты В и С подозрительного случая COVID-19, двусторонние изменения в легких на рентгенограмме или КТ), у пациента необходимо повторно отобрать комбинированные биообразцы для исследования (мазок из носа, мазок из задней стенки глотки, мокрота, эндотрахеальный аспират). Инструментальные исследования: (проводятся медицинским работником с использованием СИЗ): - пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (возможной в текущих условиях, например, ходьба по комнате). - электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем госпитализированным пациентам. При лечении хлорохином, гидроксихлорохином, азитромицином, фторхинолонами необходимо контролировать интервал QT. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых существенно влияет на прогноз. Определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов. - обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой проекции проводится всем пациентам с подозрением на COVID-19 и респираторными симптомами. Рентгенонегативный результат не исключает пневмонию, в связи с чем, требуется проведение КТ грудного сегмента. При ведении больных с тяжелой пневмонией в условиях ОАРИТ для оценки динамики требуется ежедневное проведение контрольной рентгенографии до устойчивого положительного результата (не менее 2-х рентгенограмм с описанием положительной динамики) наряду с положительной клинической динамикой, затем по мере необходимости. - компьютерная томография органов грудной клетки (высокоинформативна) проводится пациентам с COVID-19 при наличии респираторных симптомов (затрудненное дыхание, одышка, ЧДД более 24 и SрO2 менее 93%); критерии диагностики: распределение двухстороннее, в единичных случаях одностороннее, преимущественно нижнедолевое, периферическое, периваскулярное, основные признаки - многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» различной формы и протяженности; дополнительные признаки - ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), участки консолидации, перилобулярные уплотнения, воздушная бронхограмма). - При наличии инфильтративных изменений на КТ и отрицательной клинической динамике, тяжелом течении пневмонии, развитии ОРДС решение о сроках повторного проведения КТ принимается индивидуально. Динамика КТ признаков COVID-19 [10-12]:
Показания для консультаций специалистов: - консультация пульмонолога - у пациентов с тяжелой пневмонией при наличии сложностей в лечении, у пациентов с сопутствующей бронхо-легочной патологией; - консультация реаниматолога - для диагностики ДН, ОРДС, для определения показаний перевода в ОРИТ и на ИВЛ; - консультация эндокринолога - у больных с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции лечения (перевод на инсулинотерапию); - консультация кардиолога - при изменениях на ЭКГ при подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, для коррекции лечения у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. - консультация акушера-гинеколога - при развитии COVID-19 у беременных; - консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс; - консультация психолога (по показаниям) - для психоэмоциональной поддержки. 2.2 Диагностический алгоритм: [13]
2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:
Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:
3. Тактика лечения на амбулаторном уровне: нет. 4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [1, 4]: 4.1 Показания для плановой госпитализации: нет. 4.2 Показания для экстренной госпитализации: указаны в схеме маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на этапе скорой помощи (Приложение 1). Транспортировка пациентов с коронавирусной инфекцией СOVID-19, в том числе при обращении в поликлинику осуществляется бригадой скорой медицинской помощи [14-16]. 5. Тактика лечения на стационарном уровне [4, 17-25]: 5.1 Схема маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19:
Схема маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на стационарном этапе представлено в Приложении 2.
5.2 Немедикаментозное лечение: - Режим - полупостельный/ постельный; - Диета - сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии; - Дренажные мероприятия - при наличии признаков пневмонии по показаниям (см. КП «Внебольничная пневмония у взрослых»). 5.3 Медикаментозное лечение [4, 17, 20-26]: Этиотропная терапия взрослым назначается при наличии клинических проявлений и лабораторном подтверждении COVID-19 [4, 23-26]: - В настоящее время доступны клинические исследования, рекомендующие следующие виды эмпирического лечения с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label.
Хлорохин и гидроксихлорохин обладают кардиотоксичностью, и их прием может сопровождаться развитием, например, синдрома удлиненного QT, а их комбинации с азитромицином к риску возникновения желудочковых аритмий, синдрому внезапной смерти. Вопросы о назначении этих препаратов и их комбинаций с азитромицином в случае измененной ЭКГ и наличия сердечнососудистой патологии и о дальнейшей терапии в случае возникших на фоне лечения изменений ЭКГ решаются строго индивидуально, в тесном взаимодействии с кардиологом. Для контроля кардиотоксичности гидроксихлорохина, азитромицина необходимо проведение инструментального и клинического мониторинга, в том числе интервала QT, у следующих групп пациентов с повышенным риском: 1. мужчины старше 55 лет, 2. женщины старше 65 лет, 3. лица любого возраста, имеющие в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания. ЭКГ назначается перед началом лечения, контроль осуществляется 1 раз в 5 дней. Схемы этиотропной терапии у детей, с подтвержденным случаем COVID-19 [27-28]:
*Этиотропная терапия детям назначается на основании решения консилиума и наличия информированного согласия родителей.
Этиотропное лечение COVID-19 женщин в период беременности и кормления грудью в настоящее время не разработано. Назначение препаратов лопинавир + ритонавир возможно в случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода: 400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира назначаются каждые 12 часов в течение 14 дней в таблетированной форме. В случае невозможности перорального приема препараты (400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира) вводятся через назогастральный зонд в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней. Лечение должно быть начато как можно раньше, что в большей степени обеспечивает выздоровление. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки от начала заболевания. Новорожденных следует изолировать как минимум на 14 дней или до прекращения выделения вируса; также в течение этого времени не рекомендуют кормить грудью [29]. Решения об экстренном родоразрешении и прерывании беременности сложны и основываются на многих факторах: сроке беременности, состоянии матери и стабильности состояния плода. Необходимы консультации с акушерами-гинекологами, неонатологами и реаниматологами (в зависимости от состояния матери). При установлении диагноза пневмонии вирусно-бактериальной этиологии лечение проводится антибактериальными препаратами в соответствие с клиническим протоколом «Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)» и клиническим протоколом «Пневмония у детей»* [20-21]. При обострении хронических очагов инфекции и присоединении бактериальных осложнений любой локализации проводится антибактериальная терапия (эмпирическая и с учетом чувствительности выделенного штамма). Патогенетическая терапия [2]. При легкой и среднетяжелой без пневмонии формах заболевания рекомендуется обильное питье из расчета 30 мл/кг веса. Инфузионная терапия назначается из расчета суточной физиологической потребности в жидкости, с учетом патологических потерь (рвота, жидкий стул, лихорадка, повышенная перспирация) и энтеральной нагрузки с учетом почасового диуреза в составе: кристаллоидные растворы - в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1-4,5 мл/мин) - 400-800 мл/сут., альбумин - 10-20% раствор в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний); При наличии ОРДС, признаков отека легких в клинической картине целесообразно ограничение жидкостной нагрузки на 30% от суточной физиологической потребности. Применение петлевых диуретиков (фуросемид по показаниям). Тоцилизумаб. Препарат на основе моноклональных антител, ингибирует рецепторы ИЛ-6. При лечении COVID-19 предназначен для пациентов с тяжелым течением: с острым респираторным дистресс-синдромом, синдромом цитокинового шторма. Концентрат для приготовления раствора для инфузий 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Однократно вводить не более 800 мг. Не рекомендуется назначать системные глюкокортикостероиды для лечения вирусной пневмонии и ОРДС, если нет других жизненно важных показаний к назначению ГКС. Симптоматическая терапия: - купирование лихорадки (жаропонижающие препараты - парацетамол); - комплексная терапия ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные деконгестанты); - при возникновении антибиотикоассоциированной диареи - пробиотики. - комплексная терапия пневмонии (мукоактивные средства). Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения по данным заболеваниям, состояниям и осложнениям. Показания для перевода взрослых в ОРИТ: (Достаточно одного из критериев). - нарастающая и выраженная одышка; - частота дыхания >30 в минуту; - сатурация SpO2 <93%; - острая почечная недостаточность (мочеотделение <0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения); - печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы); - коагулопатия (число тромбоцитов <100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней). Показания для перевода в ОРИТ у детей: - нарастание цианоза и одышки в покое; - показатели пульсоксиметрии ниже 94%; - одышка: дети до 1 года - более 60 в мин., дети до 5 лет - более 40 в мин., старше 5 лет - более 30 в мин.; - появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди; - повторная рвота; - снижение артериального давления и снижение диуреза; - сохранение высокой лихорадки (более 4-5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений. Перечень основных лекарственных средств: нет. Перечень дополнительных лекарственных средств:
Доступ к документам и консультации
от ведущих специалистов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||